2020/10/30
2011 ESMO指南提出：
如果每天处理爆发痛超过4次， 建议背景用药选择缓释剂型 的阿片类药物。
If more than four ‘breakthrough doses’ per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.
（三）制定相关临床操作流程
癌痛规范化治疗的操作流程
疼痛 筛查
疼痛 评估
药物 治疗
剂量 滴定
护士 如何 宣教
副反应 处理
随访 记录
四、滴定目标
以最快的速度 找到患者需要的、安全的 药物剂量
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2010年成人癌痛指南（中国版）
推荐短效阿片类药物作为中重 度癌痛快速滴定和首选的治疗 方案，在此基础上转换为控缓 释阿片类药物。对疼痛程度相 对稳定的患者，可考虑使用阿 片类药物控释剂作为背景给药， 在此基础上备用短效阿片类药 物，用于滴定剂量。
曲马多 可待因 氨酚羟考酮 …… 吗啡 羟考酮 芬太尼 ……
合理选择阿片类药物
➢ 美国常用阿片类镇痛药物
✓ 羟考酮 ✓ 吗啡 ✓ 氢吗啡酮 ✓ 芬太尼
➢不推荐用于癌症的药物
× 哌替啶 ×混合激动-拮抗剂 （如地佐辛、布托啡诺） × 安慰剂
➢ 半衰期短，是镇痛的优选药物
NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at:
癌痛患者的全程管理
承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员(CSCO)
主要内容
癌痛控制现状
癌痛患者的全程管理
疼痛全程管理主要环节
（一）制定相关临床路径图 （二）制定相关护理管理流程 （三）制定相关临床操作流程
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癌痛的患病率
一项对过去40年文献的系统评价52项研究，对四个亚组的癌痛患病率进行计算
维持治 疗
如阿片类药物耐受
阿片
的患者，则计算前
类药
24小时所有阿片类
物耐
药物的总量换算为
受患
OXY，再取1/2作为
者
OXY Q12h首次剂量
；
如有爆发
痛给予前 24小时 OXY剂量 总量的 10%-20％
如有爆发痛给予即释吗啡 片处理，剂量是前24小时 OXY的总量25%
*增加幅度是在前24小时OXY和处理爆发痛总量
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（三）制定相关临床操作流程
癌痛规范化治疗的操作流程
疼痛 筛查疼痛 评估Fra bibliotek药物 治疗
剂量 滴定
护士 如何 宣教
副反应 处理
随访 记录
三、癌痛药物治疗
癌痛治疗药物种类繁多，合理选择是关键
阿司匹林
非阿片类药物
➢非甾体类药物(NSAIDs)
对乙酰氨基酚
……
阿片类药物
➢弱阿片类 ➢强阿片类
药物 治疗
剂量 滴定
护士 如何 宣教
副反应 处理
随访 记录
六、预防与积极处理不良反应
便秘
恶心呕吐 镇静 尿潴留
瘙痒 成瘾性
呼吸抑制
阿片类药物不良反应的特点
常见于用药初期或过量用药时 不良反应及严重程度个体差异大 预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应
“防”“治”不良反应是止痛药物 治疗计划的重要组成部分
剂量转化表中删除曲马多的换算率
➢ 曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再 摄取抑制作用，用于轻中度疼痛
➢ 为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/天 ➢ 即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如羟考酮、吗啡
NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at:
• 医生和护士希望了解你认为因镇痛药物治疗可能引起的所有问题，因 为或许有很多方法来改善这些问题。
-列出相关电话号码，当患者出现问题时可以联系到专业的医疗服 务机构，获得有针对性的指导
-随访和/或电话访问的计划
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（三）制定相关临床操作流程
癌痛规范化治疗的操作流程
疼痛 筛查
疼痛 评估
应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量
配角（滴定、爆发痛处理）抢戏变 主角（维持治疗）
合理选择药物-3
不推荐首选使用芬太尼贴剂
➢ 多种指南指出：贴剂不作为首选 ➢ 只能用于阿片耐受患者(二线) ➢ 不能口服者可作为首选(一线) ➢ 缓慢起效 ➢ 不易调整剂量
芬太尼贴剂的欠缺 ➢ 易脱落，出汗、洗浴需小心 ➢ 皮肤过敏—红、肿、痒 ➢ 需要标记时间
导致患者自杀的重 要原因之一
主要内容
癌痛控制现状
癌痛患者的全程管理
疼痛全程管理主要环节
（一）制定相关临床路径图 （二）制定相关护理管理流程 （三）制定相关临床操作流程
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全程管理的概念
近几年规范化治疗中提出的新理念
• 定义：在慢性病治疗中，实行全程管理理念，使患者获得 更大的生存获益和生活质量的提高
影响因素较多，不易掌控， 如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等， 疗效受到影响
NCCN成人癌痛指南警示 发热、用热灯或电热毯加热， 会加速芬太尼贴剂的释放
合理选择药物-4
不推荐长期使用NSAIDs药物与对乙酰氨基酚 NCCN2013版指南：含对乙酰氨基酚成份的镇痛药物在指南中 受到限制
➢ 进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量 上限仅适用于正常肝功能的患者
和支持。
-技能训练
• 教授患者应对技能（是与适当的镇痛方法相结合使用而非替代）以缓解疼 痛，增强个人控制能力，并且重新将精力集中在优化生活质量上。
• 教会患者应对急性疼痛的处理技巧，包括Lamaze-型呼吸锻炼、分散注意力 的技巧，鼓励患者阐述自我感受，鼓励患者寻找保持最佳舒适感的方式。
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阿片类药物可全程应用
• 轻度疼痛: 如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，
加用低剂量强阿片类药物镇痛；
• 中度疼痛: 起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用
非阿片类药物；
• 重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类
药物；
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合理选择药物-1
弱化二阶梯用药，NCCN提示癌痛患者尽量避免使用曲马多
疼痛评分 1-3分
非甾体类 抗炎药或 OXY 10mg Q12h
如有爆发 痛给予 10mg即 释吗啡片
如有爆发 痛给予 5mg即释 吗啡片
入院第二天
7-10分
*增加 50%100%
4-6分
*增 加 25%50%
原量
1-3分
给药
有效
无效
重新评估 诊断，重 新评估阿 片类药物 滴定，考 虑有无特 殊疼痛综 合症，考 虑多学科 会诊，如 有指征考 虑辅助用 药
➢ 根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的最 大日剂量上限为3g/天 (之前为 4g/天)
➢ 考虑到存在肝脏毒性，为了避免对 乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨 基酚，或根本不使用阿片类药物对乙酰氨基酚复方制剂
NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at:
随访 记录
一、重视疼痛筛查
➢ NCCN成人癌痛指南2013流程图
疼痛筛查
疼痛
无痛
预计会出现疼痛 的事件或操作
确定疼痛强度 和性质
每次后续随访时 重新筛查
临床操作相关的 疼痛与焦虑
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Adult Cancer Pain. 2013
骨折、脑转移、硬膜外 转移、软脑膜转移、感 染相关、急腹症
针对病因治疗+同 时给予止痛治疗（ 按下述流程执行）
阿片 类药 物未 耐受 患者
与肿瘤急症 无关癌痛
疼痛评分 7-10分
即释吗啡
10mg Q4h 或 OXY
20mg Q12h
疼痛评分 4-6分
即释吗啡 5mg Q4h或
OXY 10mg
Q12h
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阿片类药物副作用的处理原则
• 患者逐渐出现耐受，便秘除外。最大化非阿片类药物的 使用，以及非药物介入治疗，以尽量减少阿片类药物用 量，并治疗副作用。如果副作用持续存在，考虑阿片类 药物更替。
• 必须进行多系统的评估,排除其它原因。 • 需认识到在癌症治疗中很少单独处理疼痛。需要根据原
合理选择药物-2
不推荐使用即释吗啡用于癌痛维持治疗
➢ NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿 片药物来控制慢性疼痛，避免即释药物的血药浓度波动。
➢ 缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠 质量改善更明显
➢ 即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”，
• 从（诊断--治疗--副作用处理--随访--生命终结）制定系 统长期的规范方案，终生在医生指导下进行治疗随访
疼痛患者全程管理的主要环节
--制度标准化
（一）制定相关临床路径图 （二）制定相关护理管理流程 （三）制定相关临床操作流程
（一）癌症疼痛治疗临床路径图
癌痛
全面评
估（入 院后8h 内）
与肿瘤急症 相关癌痛
包含了行根治治疗法后的 患者的研究