第三步：第2、3天动态评估
第2天 总结前24h（第1天）总量=起始剂量+解救剂量
总量的10-20%为第2天的起始剂量，继续滴定
第3天：以此类推
不足

用药次数多，患者依从性差 增加护士工作量 根据疼痛分级给予不同百分比的加量 稳定后需换算为缓释制剂 ——滴定流程复杂，不易掌握 ——需住院进行,不适合门诊患者
前24小时药物总量转换为吗啡针剂， 以之10-20%为起始剂量
第二步：30min后及24h内动态评估
皮下给药30min后 再评估疗效和不良反应
疼痛评分 未变或增加
疼痛评分 降至4~6
疼痛评分 降至1~3
剂量增加 50%~100%
重复相同剂量
最初24小时内 按目前有效剂量 按需给药
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗
临床诊治困难
• 医护教育不够，癌痛 诊疗不规范 • 目前癌痛诊疗流程较 复杂 • 不易为医生掌握 • 主要适用于病房患 者 • 癌痛患者绝大多数在 门诊、家中治疗
门诊癌痛患者

需要更多关注门诊癌痛患者
遵循规范化诊疗流程——全程管理 简化评估及滴定流程


内容提要

一、背景及意义
二、全程管理 三、门诊癌痛简化评估滴定 四、病例分享
门诊癌痛患者全程管理
吕 静 青岛大学附属医院 肿瘤科
内容提要

一、背景及意义
二、全程管理的概念 三、门诊癌痛简化评估滴定 四、病例分享
2



内容提要

一、背景及意义
二、全程管理的概念 三、门诊癌痛简化诊疗流程 四、病例分享
3



癌痛特点
最常见 的症状
治疗困难
癌痛
持续存在
影响生 存状况
癌痛规范化治疗 示范病房


目的：三环类抗抑郁药物/抗惊厥药物？
3、疼痛诊断 ——既往药物治疗情况

阿片类药物耐受（Opioid Tolerant）
FDA将每日至少接受60mg吗啡或30mg羟考酮或 者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐 受

非阿片耐受（Opioid Naϊve）
没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者， 因此也没有表现出明显的耐受
疼痛评分≧4或 出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标）
皮下速效吗啡 （镇痛作用30分钟达峰）
非阿片耐受 短效吗啡 2~5mg ih q4h
阿片耐受患者 前24小时药物总量转换为吗啡针剂， 平均分为6份 q4h ih 固定给药
第二步：30min后及24h内动态评估
皮下给药30min后 再评估疗效和不良反应
平均分为6份，为第2天滴定q4h固定剂量
如NRS超过3分，以总剂量的10-20%处理爆发痛
第3天：以此类推
速效吗啡滴定流程 —NCCN指南
第一步：确定初始剂量
疼痛评分≧4或 出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标）
皮下速效吗啡 （镇痛作用30分钟达峰）
非阿片耐受 短效吗啡 2~5mg ih起始
数 字 分 级 法
重
疼痛剧烈难以忍受，睡眠严重受干扰，必 须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被 迫体位 疼痛明显不能耐受，睡眠受干扰，要求 使用镇痛药
中
简化评估： 可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不 轻 睡眠受干扰即为中度以上癌痛 受干扰
门 诊 疼痛部位、 疼 性质 痛 • （病理生理分类） 评 程度、 估 既往治疗情况、 简 不良反应等 表
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全程管理的概念

近几年规范化治疗中提出的一个新的理念
定义：在慢性病治疗中，实行全程管理理念， 使患者获得更大的生存获益和生活质量的提 高

从（诊断---治疗---副作用处理---随访--生命终结）制定系统长期的规范方案，终身 在医生指导下进行治疗随访

慢性病的定义

慢性非传染性疾病：
是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈， 病因复杂，有些尚未完全被确认的疾病的概括 性总称

2011年 卫生部 “癌痛规范化治疗 示范病房（GPM ）”创建活动

肿瘤科:2012年 9月获得全国第 一批GPM称号
青大附院癌痛特色专科门诊

2014年1月， 青大附院开设 癌痛特色专科 门诊

年接诊癌痛患 者千余人次
2018/12/5
门诊癌痛治疗工作体会
患者误区多
• 癌痛代表疾病晚期？ • 阿片类药物一用就上 瘾停不下来？ • 某种药物不管用？ • 副作用很大不能耐受？ • 癌痛治疗全靠医生？

癌痛：
2004年，提出慢性疼痛是一种疾病 可发生在癌症的每一个阶段
癌痛的全程管理

关键要素 癌症是慢性疾病 全程规范治疗，提高生存质量 规范治疗的体现 癌痛全程管理的目标 让“癌症患者全程充分无痛” 生活舒适有质量 离世无痛苦、有尊严

住院癌痛全程管理 ——规范化诊疗流程
1 2 3 癌痛诊断
5、动态评估

治疗效果
不良反应

6、出院随访

门诊随访
电话随访

门诊癌痛全程管理 ——规范化诊疗流程
1 2 3 癌痛诊断
癌痛筛查
癌痛评估
6 出院随访
5 动态评估
4 规范治疗
内容提要

一、背景及意义
二、全程管理的概念 三、门诊癌痛简化评估滴定 四、病例分享
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简化评估——量化评估
主诉疼痛评分法

目的：确定滴定初始剂量
4、规范治疗

WHO三阶梯止痛原则——规范治疗的基石
三阶梯止痛原则
• 口服给药 • 按阶梯给药 • 按时给药 • 个体化给药 • 注意具体细
3
2
1
剂量滴定

速效吗啡滴定流程
• 卫生部《癌症疼痛诊疗规范（2011年 版）》 • NCCN指南
速效吗啡滴定流程 ——诊疗规范
第一步：确定初始剂量
疼痛评分 未变或增加
疼痛评分 降至4~6
疼痛评分 降至1~3
解救：剂量增加 50%~100%
解救：剂量增加 25%~50%
解救：剂量增加 0-25%
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗
第三步：第2、3天动态评估
第2天 总结前24h（第1日）总量=q4h固定剂量+解救剂量
癌痛筛查
癌痛评估
6 出院随访
5 动态评估
4 规范治疗
1、癌痛筛查

门诊分诊护士
2、癌痛评估

评估依据：患者主诉
评估原则：常规、量化、全面、动态
疼痛筛查

量化评估

数字分级法（NRS) 主诉疼痛分级法（VRS) 面部表情评估量表
3、疼痛诊断 痛性质 分类：伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛