GPM 患者： 观念更新，依从 性增加
医护工作者： 癌痛全程管理
GPM创建中癌痛全程管理的主要环节
培训常态化、制度标准化、临床路径精细化 重视疼痛筛查、常规量化全面动态评估、早期疼痛干预、 合理选择药物、全程充分镇痛 预防与积极处理不良反应
疼痛全程管理的主要环节—培训常态化

癌痛规范化治疗培训
癌痛全程管理的主要环节5—早期疼痛积极干预
急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，应“及
时镇痛”，防止神经敏化。 慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导
致难治性疼痛。
损伤刺激
修复
疼痛是一个 …… 延续 …… 的过程
〈1月 ≥1月 〈3月 ≥3月
疼痛不影响睡眠 且爆发痛次数＜3次
24小时内， 疼痛不能耐受 或影响睡眠，口服 50%速效吗啡解救 但不超过3次
疼痛影响睡眠 或爆发痛次数≥3次
目前剂量 q12h用药
加量25-50% 至疼痛不影响睡眠
如果3天内 疗效不佳，门诊随访
以盐酸羟考酮为背景的住院滴定方法(第1步)
中、重度疼痛（疼痛影响睡眠）
1.EPIC Survey欧洲癌症与营养前瞻性调查研究 2. 《2012中国肿瘤登记年报》 3. Chin Med Sci ,2001,16(3):175-178.
如何做好癌痛全程管理
如何通过最有效病程管理 使患者获益最大化?
癌痛的良好控制（GPM）有赖于三方合力
卫生行政机关: 保障药物的可 获得性
急性疼痛
亚急性疼痛
慢性疼痛
Cherny N. Pain assessment and cancer pain syndromes (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.2, 599 Gordon-Williams RM, Dickenson AH. Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.1, 588
— 与化疗、放疗、介入等常态化培训同等重要
疼痛全程管理的主要环节2—制度标准化
• 建立健全癌痛规范化治疗相关制度 • 制定相关临床路径及操作流程
规范 化处 理 副反 应处 理 患者 自我 管理
疼痛 筛查
综合 评估
疼痛 诊断
动态 评估
综合 治疗
随访 记录
疼痛全程管理的主要环节3—临床路径精细化
与肿瘤急症 相关癌痛 骨折、脑转移、硬膜外转 移、软脑膜转移、感染相 关、急腹症
注：OXY为奥施康定的简写；FDA对阿片类药物耐受定义是指持续1周或更长时间每日口 服吗啡60mg，口服羟考酮30mg或等效剂量其他阿片类药物
有效
如有爆发 痛给予 5mg即释 吗啡片
4-6分
*增加 25%50% 维持治疗
无效
即释吗啡 10mg Q4h 或 OXY 20mg Q12h
如有爆发 痛给予 10mg即 释吗啡片
谢 谢！
阿片类药物未耐受
阿片类药物耐受
起始剂量 中度疼痛：给予盐酸羟考酮10mg q12h 重度疼痛：给予盐酸羟考酮10-20mg q12h
起始剂量 前24小时阿片类药物总量， 转化为等效的盐酸羟考酮缓释片q12h给药
门诊滴定方案：第2步 回家后滴定——患者及家属
每24小时评估镇痛疗效： 以疼痛影响睡眠情况及爆发痛次数为调整依据
7-10分
*增加 50%100 %
重新评估 诊断，重 新评估阿 片类药物 滴定，考 虑有无特 殊疼痛综 合症，考 虑多学科 会诊，如 有指征考 虑辅助用 药
疼痛全程管理的主要环节4---重视疼痛筛查
美国国家综合癌症网络（NCCN） —癌症疼痛管理指南 2013流程图
确定疼痛强度 和性质
疼痛
疼痛筛查
给药60分钟后 再评估镇痛疗效和不良反应
以盐酸羟考酮为背景的住院滴定方法(第2步)
给药60分钟后 再评估镇痛疗效和不良反应
疼痛评分未变或增加
疼痛评分降至4~6
疼痛评分降至1~3
增加50%~100%的 速释吗啡
重复相同剂量的 速释吗啡
12小时后 重复相同剂量的盐酸羟考酮
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗
不推荐用于癌症的药物
× 哌替啶 ×混合激动-拮抗剂
（如地佐辛、布托啡诺） × 安慰剂
半衰期短，是镇痛的优选药物
NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive
针对病因治疗+同时 给予止痛治疗（按下 述流程执行）
疼痛评分 7-10分
癌痛 全面评 估（入 院后8h 内）
疼痛评分 4-6分
入院第二天
阿片 类药 物未 耐受 患者 与肿瘤急症无 关癌痛
即释吗啡 5mg Q4h 或OXY 10mg Q12h 非甾体类抗 炎药或OXY 10mg Q12h
疼痛评分 1-3分
癌痛规范化治疗
癌痛规范化的全程管理
全程管理的概念
全程管理是近几年规范化治疗中提出的一个新的理念 定义：在慢性病治疗中，实行全程管理理念，使患者获得 更大的生存获益和生活质量的提高
从（诊断—治疗—副作用处理—随访—生命终结）制定系
统长期的规范方案，终生在医生指导下进行治疗随访
癌痛的全程管理
• 癌痛：可发生在癌症的每一个阶段 • 慢性疼痛、爆发痛 • 2004年，提出慢性疼痛是一种疾病 癌痛全程管理的目标： • 让“癌症患者全程充分无痛” • 生活舒适有质量 • 离世无痛苦、有尊严
安全有效地使用阿片类药物镇痛，滴定是关键
不良事件 阿片类药物剂量
无痛 – 相信患者
滴定至起效=剂量发现
疼痛强度
时间
21
Modified from /bandolier
滴定方案
1. 门诊滴定方案 2. 病房滴定方案
门诊滴定方案：第1步——医师
中、重度疼痛 疼痛影响睡眠（NRS≥4分）
每次后续随访时 重新筛查
疼痛全程管理的主要环节4—筛查与评估
癌痛规范化治疗相关要求1 1
门诊癌痛评估 率≥ 95% 入院8h内评估 动态 评估率 ≥ 90% 患者知情同意
规范化诊疗率 ≥ 80% 要求 相关科室会诊 制度 随访率≥ 70%
4
2
5
3
治疗有效率 ≥ 75%
6
1.《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》，国家卫生计生委员会
1-3分
原量 给药
阿片 类药 物耐 受患 者
如阿片类药物耐受的 患者，则计算前24小 时所有阿片类药物的 总量换算为OXY，再 取1/2作为OXY Q12h首次剂量；
如有爆发痛 给予前24小 时OXY剂量 总量的 10%-20％
如有爆发痛给予即释吗啡片 处理，剂量是前24小时OXY 的总量25%
*增加幅度是在前24小时OXY和处理爆发痛总量
NCCN Guideline 2013 v.1
1、提倡早期应用阿片类药物 2、恰当使用NASIDS类药物
癌痛全程管理的主要环节6—合理选择镇痛药物
癌痛药物治疗的目标： 控制疼痛 改善功能 副作用最低
多种指南推荐： 阿片类药物可全程应用
合理选择阿片类药物
美国常用阿片类镇痛药物
羟考酮 吗啡 氢吗啡酮 芬太尼
• 全世界每年新发癌症患者1270万，癌症疼痛 人数达600多万，癌痛发生率约50%
EPIC
• 31%的病人因疼痛去医院诊治；癌症患者中 73%有疼痛症状，其中94%有中重度疼痛。 • 多于50%的患者正处于疼痛中，>=每日一次1
中国
•
每年新发癌症患 310 多万²，癌症疼痛人数 将近 200 多万。卫生部 1997 年全国范围癌痛 现状调查结果显示，癌痛发生率为61.6%³
无痛
每次后续随访时重 新筛查
预计会出现疼痛的 事件或操作
临床操作相关的疼 痛与焦虑
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Adult Cancer Pain. 2013
疼痛全程管理的主要环节4---筛查与评估
充分筛查 准确评估 未控疼痛治疗
强度 静息时/运动时 位置 病理生理学 躯体性/内脏性 /神经病理性 时间因素 持续性/间断性 /爆发的 疼痛史 病因 病史 社会心理因素 治疗不充分的 危险因素 患者目标/期望： 舒适度/功能需求
阿片类药物可全程应用
轻度疼痛: 如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个 体需要，加用低剂量强阿片类药物镇痛 中度疼痛：起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加 用或不加用非阿片类药物 重度疼痛：治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加 用非阿片类药物
20
癌痛规范化治疗—合理使用阿片类药物

未使用 阿片类药物 的患者 与肿瘤急 症无关的 疼痛 使用 阿片类药物 的患者 与肿瘤急症相关的疼痛： 骨折或承重骨骨折先 兆 脑转移 硬膜外转移 软脑膜转移 与感染相关的疼痛 内脏穿孔 (急腹症)
见未控疼 痛的治疗
疼 痛 筛 查
确定疼痛强 度和性质 要求患者描 述疼痛性质( 例如，钝痛、 烧灼样痛等) 见疼痛强度 评分
疼痛评分 控制至1~3