困难职工家庭条件等）
年月日
乡镇（街道）园区、区直系统工会
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ意见
年月日
区总工会
意见
帮扶救助
情况
此表须由职工所在企业工会填写
对方收入是否需证明
若需要证明，开具证明附后；若不需要证明，须说明原因
接上表
家庭
成员
情况
需了解的情况：何人、是否患病、何时患病、何疾病、医药费支出；子女上学情况、费用等
家庭
其他情况
该职工需要
何种帮扶
发放特困职工证或医疗优惠证（）生活救助（）助学（）大病救助（）再就业帮扶（）部门帮扶（）其他
单位意见
（入户后，认为该户是否符合特困、
黑白/彩色；大小、新旧
冰箱
大小；新旧
其他家电
洗衣机、电热水器、空调、录像机、影碟机、电脑、手机、电话、饮水机等
说明：何时购买、使用情况等
收
入
情
况
家庭
月总收入
男方
月收入
女方
月收入
家庭存款或欠债（元）
需了解的情况：是否下岗、下岗时间长短；是否领失业金、领取起止时间；是否临时打工，何时、何地打工；家庭其他收入情况等
困难职工入户调查表
附件5：
困难职工入户调查表
入户调查时间：年月日
户主
姓名
年龄
单位
所属
系统
家庭人口
配偶
姓名
年龄
单位
所属
系统
住址
住
房
情
况
面积
新旧程度
产权
是否福利房（是/否）
备注：
是否私房（是/否）
说明：何时购买、价格等
家
装
情
况
说明：何时装修、装修程度（豪华/精装/简装）、有何种家具、新旧程度
家
电
情
况
电视机