家禽存栏（只）
家禽出栏（只）
饮水卫生
饮水来 源
自来水深井水浅井水河水塘水其他ห้องสมุดไป่ตู้
厕所类 型
水冲式 旱厕 无厕所
饮水是 否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、 缺水半年以上）
是
否
建档立卡
贫困原 因
需帮助 解决的 问题及 主要诉 求
调查时间年月
调查地点
调查对象（被调查者）签名
精准扶贫贫困户入户调查表
镇乡 村组
镇（街道）
村（居委）
村组
户主 姓名
性别
民族
户主相片
身份
证号
」一 、- 、亠
尸王文 化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
劳动力
从事农 业（人）
从事其 他行业
（人）
外出劳 动（人）
土地
耕地面积（亩）
住房
结构
间数
面积
（平方米）
其中
水田
土木
旱地
砖混
林果地
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人
口数
有病能否及时就医
能否
参加社会 保险情况
参加农村医疗保 险人数
参加养老保险人数
收入情况
年总收 入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折 旧
赠送
年人均 纯收入
养殖情况
牲畜存栏（头/只）
牲畜出栏（头/只）