不明原发灶颈部转移癌的诊断和治疗张智显【摘要】不明原发灶颈部转移癌原发灶的检出与否直接影响患者的生存率和生活质量.目前颈部转移癌原发灶的检测以传统检查方法为主,近年来全内镜检查随机活检、氟脱氧葡萄糖正电子发射断层摄影术、激光介导荧光内镜和基因检测等技术提高了原发灶的检口率.根据淋巴结转移部位、病理类型、N分期等对不明原发灶颈部转移癌制订合理的治疗方案.现重点对不明原发灶颈部转移癌的传统和新近发展的诊治方法进行综述,以期对临床工作有所帮助.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2010(016)010【总页数】3页(P1491-1493)【关键词】颈部转移癌;不明原发灶;诊断;治疗【作者】张智显【作者单位】昆明医学院第二附属医院肿瘤科,昆明650101【正文语种】中文【中图分类】R937.91;R73-37大部分颈部转移癌可通过临床检查及各种辅助检查找到原发灶,但是 2%～9%的患者经过全面仔细检查后仍然无法发现原发灶[1],此类患者查寻原发灶的过程是费时、费力的,中位生存期却大约只有 8个月[2]。
对于此类疾病的诊断和治疗尚无大型随机、对照、前瞻性研究,因此存在很多争论。
转移癌虽容易明确诊断,但寻找原发灶则有困难。
原发灶隐匿的原因可能与以下因素有关:[3]①机体免疫机制控制了原发灶,原发灶自行消退;②原发灶太小,不能被目前的检查方法所发现;③原发灶位置隐匿,暂时不易被发现;④原发灶恰位于放射野内,在转移灶放疗的同时被控制;⑤原发灶在颈部软组织内,颈清术时被一并切除或虽未被切除;⑥转移癌的生物学特性与原发灶不同,使原发灶尚未发现,患者就死于转移癌。
不明原发灶颈部转移癌(unknown primary cervicalmetastaticcarcinoma,UPCMC)的定义包括:①一个或多个颈部肿块经组织学或细胞学检查诊断为癌;②没有恶性肿瘤病史或不明病灶手术史;③没有明确的某器官系统相关症状;④没有原发肿瘤的临床和实验报告证据。
对 UPCMC的传统检查应强调下列几点:①某些特殊类型转移癌的病理形态学特征和免疫组化结果往往可以提示肿瘤的来源,如乳头状腺癌具有甲状腺腺泡细胞特征可以诊断肿瘤来源于甲状腺,降钙素阳性的转移性腺癌多为甲状腺髓样癌;甲胎蛋白阳性的转移腺癌则往往来源于肝脏,癌胚抗原阳性的转移性腺癌则应注意胃肠道肿瘤来源的可能[4]。
②颈部转移性低分化鳞癌尤应注意鼻咽癌的可能,特别是鼻咽癌高发地区患者。
超过 90%原发于头颈部的鳞状细胞癌转移到咽后淋巴环[5]。
③根据转移癌的部位进一步缩小检查范围:颈深上淋巴结及中颈淋巴结转移,主要考虑来自头颈部;而下颈淋巴结受累时,原发灶往往位于锁骨以下[6]。
朱德茂等[7]认为,应根据病理检查及免疫组化结果,再针对性行临床检查并进行综合分析。
周艳明等[8]分析 106例不明原因颈部转移癌病例后认为颈部淋巴结转移癌区域与原发灶部位存在一定规律,可用于指导原发灶的排查和治疗。
在探究原发灶的过程中病理学的检测起着关键的定性及导航作用,分子生物学的技术、肿瘤标志物的检测、激光介导荧光内镜、氟脱氧葡萄糖正电子发射断层摄影术等的灵活选用使 UPCMC的检出率大为提高[9]。
3.1 随机活检和扁桃体切除活检在内镜检查过程中,所有可疑部位均应行活检。
对黏膜没有明显异常的病例也应对鼻咽、腭扁桃体、舌根、梨状窝进行盲检,即所谓的随机活检,有的学者还主张在随机活检阴性而又不能排除腭扁桃体病变时,应行同侧腭扁桃体切除活检。
3.2 氟脱氧葡萄糖正电子发射断层摄影术正电子发射断层摄影术(positron em ission tomography,PET)能定量检测氟脱氧葡萄糖(fluoro deoxy glucose,FDG)标志物的放射线并成像。
由于肿瘤细胞的葡萄糖代谢率高于正常组织,也可能由于肿瘤细胞葡萄糖转运酶的增多或者 FDG相对于葡萄糖的摄取比例的增加,使得肿瘤组织在成像中表现为高放射性。
FDG PET在多种肿瘤分期方面临床价值肯定[10]。
Wartski等[11]对 38例通过常规内镜及影像学检查未发现原发灶的患者进行 PET-CT检查,其中有 26例(68%)患者发现原发灶,而后通过广视野内镜及病理学检查证实其中有23例(60%)为原发灶。
同时 PET-CT对于不同病理类型原发病灶都有较高的检出率。
Pelosi等[12]报道了18例原发灶不明颈部淋巴结转移癌(鳞癌 15例,腺癌 3例),其中阳性 8例、假阳性2例、阴性 8例。
Paul等[13]回顾性分析了326例原发灶不明颈部淋巴结转移癌患者,其中 14例为非鳞状细胞癌,有明确的病理及临床证实,通过PET-CT检查,真阳性 7例、真阴性 4例、假阳性 1例、假阴性2例。
PET-CT在用于鉴别非鳞状细胞癌的原发灶不明颈部淋巴结转移癌时同样有效。
但是,PET-CT仍然受原发肿瘤的靶体积和部位等条件的制约。
18 F-双脱氧葡萄糖在肉芽肿疾病、涎腺良性肿瘤异常浓聚,使口底原发灶敏感性降低[14]。
FDG PET在 UPCMC诊断中的作用还无法明确,主要是由于敏感度太高,易出现假阳性,只有当 FDG PET检查的技术成熟,敏感度、特异度和可重复性高的时候,FDG PET才能在 UPCMC诊断中起更大的作用。
3.3 激光介导荧光内镜检查荧光内镜使用氦-镉激光作为光源,并通过计算机将收集的信息转换成模拟白光图像显示于电视屏幕上,能有效地提高肉眼对微小结构的分辨能力。
在头颈部,其敏感度和特异度分别为 92.9%和 78.6%,明显高于一般内镜检查。
激光介导荧光内镜在不明原发灶颈淋巴结转移癌原发灶检测中有重要的应用价值。
3.4 可疑原发灶的分子检测 Califano等[15]认为细胞克隆过程中可伴随肿瘤的迅速转移,从而出现临床上仅见转移癌末见明显的原发病灶,因而,如果可疑部位的基因改变与转移灶的基因改变相关,那么,该部位有可能是转移癌的原发灶。
他们认为,这些具有与转移灶部分基因改变相同的基因改变的黏膜部位可能是肿瘤的原发部位,微卫星分析可能成为检测原发灶的有用工具。
复旦大学肿瘤医院吴毅[16]教授认为,原发灶不明的颈部转移癌的治疗,最重要的是综合治疗,在正式治疗前应共同会诊制订个体化综合治疗方案,严格执行,有可能提高本病的局控率和治愈率。
4.1 颈部淋巴结转移癌的综合治疗原发灶不明的颈部淋巴结转移癌因大多来源于头颈部肿瘤,行大野根治性放疗可取得较好的疗效[17]。
颈部淋巴结转移性鳞癌,来源于鼻咽的可能性最大,可在放疗全量后行颈清扫术,较大淋巴结转移灶对放疗不敏感,先手术切除,后补充放疗。
若不能行颈清扫根治者,可行根治性放疗。
江西省肿瘤医院李筱灵等[18]回顾分析了 37例原发灶不明颈淋巴结转移癌患者的临床资料,认为对颈部转移性低分化癌及鳞癌术后应积极采用放射治疗,转移性腺癌应以手术治疗为主。
付逢吉等[19]认为对颈部原发灶不明的颈部转移癌应加强认识,治疗上应根据病理类型、部位、局部和全身情况进行综合考虑。
中山大学肿瘤中心[20]认为 UPCMC应以放疗为主,部分放疗不敏感的 N1、N2病例可采取放疗加手术的综合治疗;颈部以全颈放疗为佳;对潜在原发灶的治疗推荐采取选择性放疗。
Boscolo-Rizzo等[21]评价了 90例手术治疗配合放射治疗的疗效,手术治疗包括淋巴结切除术及颈淋巴结清扫术,放射野为面颈联合野加下半颈切线野,5年局部控制率为68.8%,主要受 N分期及是否结外侵犯影响。
对于N1及 N1a期患者可以进行单独手术或单独放疗,而对于 N3及以上期别患者应配合以铂类为基础的新辅助化疗。
不明原发灶颈转移性腺癌的临床报道不多。
中上颈淋巴结转移性腺癌的治疗应以手术为主,尤其是乳头状腺癌,应考虑甲状腺来源。
甲状腺乳头状腺癌为低度恶性肿瘤,生长慢,颈淋巴结转移率高。
疑为甲状腺癌者,术中探查甲状腺并行冰冻切片检查,手术可以采用甲状腺联合根治术。
此外,还要考虑是否乳腺、胃肠来源,诊疗中应着重对乳腺、胃肠等进行检查。
4.2 锁骨上区转移癌的治疗进展锁骨上区转移癌的原发灶大多来自于胸腹脏器,如肺、食管和胃肠等,尤其左锁骨上淋巴转移癌多来自于腹腔,说明肿瘤已进入晚期,预后差,处理与内脏器官转移癌相同。
如患者一般情况好,无远位转移,仍可考虑局部手术切除。
锁骨上区转移淋巴结多数与锁骨下组织如锁骨下动静脉、臂丛神经等有粘连,手术往往不能切净,术后辅以放疗及化疗尤为重要,可降低颈部复发率和远位转移率。
中国医学科学院肿瘤医院[22]对 1959～2005年收治的 1273例 UPCMC的临床情况进行总结,认为UPCMC是一种恶性度较高的肿瘤,预后差(中位生存期仅 6～12个月),综合治疗应是其主要的治疗手段,而且治疗手段、疗程、剂量等差异较大。
目前 UPCMC原发灶的检测还是以传统的检查方法为主,强调注意转移癌的病理形态学特征和生化指标检测结果,注意转移癌的解剖部位,对鼻咽、鼻腔的检查应注意肉眼检查与影像学检查相结合;全内镜检查和随机活检在一定程度上提高了原发灶的检出率;FDG-PET在 UPCMC原发灶的检测中有一定的帮助,但确切的应用价位还有待进一步研究;激光介导荧光内镜和基因检测的研究目前仍处于起步阶段,但现有的报道预示着令人乐观的应用前景。
近期观点认为[23],影响不明原发灶颈部转移癌预后的主要因素是转移灶的 N分期、转移部位以及病理类型,要以此为依据选择合理的治疗方式。
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