3、病程记录时限：病危：随时每天至少一次;时间应具体到分钟..病重：至少2天记录一次..稳定一般：3天记录一次..慢性：至少5天一次..
4、上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成;内容包括补充的病史和体征;诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划..
..
6、疑难;危重病例有病情讨论记录..
7、交接班或转科必须有记录;交班转出记录要在交班转出前书写完成 ;接班转入记录要在接班转入后24小时内完成..
0.5
入院诊断未填写
1
入院诊断填写有缺陷
0.5
出院诊断未填写
2
出院诊断填写有缺陷
0.5
出院情况未填写或有缺陷
0.5/项
医院感染未填写
2
手术、操作名称填写有缺陷
2
有病理诊断填写报告;病理诊断未填写
0.5
病理诊断填写有缺陷
1/项
过敏药物空白或填写错误
1
缺各级医生签名
2/项
入院记录
20分
1、入院24小时内由住院医师完成..
2/项
叙述混乱、颠倒、层次不清
2
缺必要的鉴别诊断资料
2
缺四史既往史、个人史、婚育史、家族史
2/项
体格检查一般项目遗漏
0.5/项
体格检查遗漏系统或主要阳性体征
乙级
缺有鉴别意义的阴性体征
2
体格检查记录描述不规范
1
缺必要的的专科或重点检查
乙级
必要的辅助检查空缺
2
辅助检查抄录有缺陷
0.5/处
诊断不明确、依据不充分
特殊检查治疗同意书包括特殊检查治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者和医师签名等自费检查治疗要有知情同意书
缺特殊检查治疗同意书或缺患者近亲属签名
乙级
特殊检查治疗、手术同意书缺项
2/项
有自费检查治疗缺知情同意书
5
说明:
≥90分为甲级病案；275～89.9分为乙级病案;3<75分为丙级病案...质控医师负责病案首页;入院记录;病程记录的检查;质控护士负责辅助检查;基本要求和医嘱单;知情同意书;护理记录的检查..科主任复核..中药和中成药的评分以中医病历为主..
7、辅助检查入院时已获得结果抄录正确..
8、诊断确切;依据充分;主次排列有序..
9、主治医师在48小时内有审核签字..
入院记录再次或多次入院记录未按时完成
5
一般项目填写不全
0.5/项
主诉描述有缺陷
1
有症状或体征而以诊断代替主诉
1
现病史描述主要症状不明确
3
发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况叙述不清;描述不准确
2/处
出院记录
10分
1、患者出院后24小时内完成;内容全面;包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况;出院诊断;出院医嘱、医师签名..
2、死亡记录在患者死亡后24小时内完成..
缺出院记录
乙级
出院记录24小时内未完成
5
出院记录缺某一部分内容
2/部分
出院记录某一部分内容不全
1/部分
出院记录缺两级医师签字
4、医嘱不得涂改..需要取消时;应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名..
缺整页病历记录造成病历不完整
乙级
缺主要项目造成病历不完整如：入院记录、病程记录……
丙级
有明显涂改
1/处
正常修改后按规定需重抄的;而未重抄
5
病历楣栏填写不完整姓名、页、住院号等
0.2/项
缺医嘱时间或医师签名
2/处
知情同意书
10分
2、一般项目齐全10项..
3、主诉体现症状或体征+持续时间..
4、现病史必须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情况变化;重点突出、概念明确;运用术语准确;运用术语准确;有鉴别诊断资料..
5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全;传染病有流行病史;小儿有喂养史..
5、体格检查项目齐全;记录全面系统;有专科重点检查..
2/项
辅助检查
5分
按诊疗规范的要求;完善各项检查.
缺与主要诊断相关的辅助检查报告单
乙级
缺应有的检查报告单
1/张
报告单、检验单粘贴不规范;不整齐或缺标记
1
基本要求和医嘱单
5分
1、字迹清楚、无错别字、无自造字;不允许有任何涂改..
2、签名要能辨认..
3、医嘱内容应当准确、清楚;每项医嘱应当内包含一个内容;并注明下达时间;应当具体到分钟..
2
诊断主次颠倒
1
主要疾病漏诊
丙级
应有而无确定诊断或修正诊断
5
无医师签字
2
48小时内无主治医师审核签字2来自病程记录40分
1、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成;内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划先等..
2、日常病程记录：要及时反映病情变化;分析判断;处理措施;疗效观察;更变医嘱的时间;辅助检查结果、异常的结果分析及处理措施..有反映医师履行告知义务和解答患者疑问的记录..
卫生院住院病历质控检查评分表
病人姓名：住院号：入出院日期：
检查日期：年月日 病历评分：
质控医师签名：质控护士签名：科主任签名：
项目
标准分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
评分
首
页
10分
项目齐全、准确;字迹清楚;严禁涂改..出院后24小时内完成..
3项未填写自然缺陷除外
乙级
传染病漏报
乙级
门急诊诊断未填写
1
门急诊诊断有缺陷
3/项
首次病程记录内容不规范
1/项
未按规定时间书写病程记录
2/次
病程记录内容不全面包括其他特殊记录
1/项
缺特殊检查治疗记录
5
特殊检查治疗记录有缺陷
2
上级医师首次查房未在48小时内完成
3
上级医师首次查房记录有缺陷
1
规定时间内无上级医师查房记录
2/次
出现粘贴现象
3/处
中医辨证论治思路不清晰
3/处
应用中成药不辨证
8、抢救记录必须及时完成;特殊情况下必须在抢救后6小时内补记..
9、死亡讨论记录在患者死亡后一周内完成..
10、特殊检查治疗操作应及时记录..
11、每周必有一次副主任以上医师查房和主治医师查房..
12、中医辨证论治思路应清晰;修改中药处方要辨证;应用中成药应辨证..
首次病程记录未在8小时内完成
5
首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划