广州兴盛房地产发展有限公司、十一冶建设集团有限公司
年 沥青混合料 AC-20C 实验项目:
月
日
马歇尔、筛分等
永银都砼沥青搅拌站
+
-
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AC-20C中面层
1组
检测单位: 电话：
郴州市路盛工程检测技术服务有限公司
监理（建设）项目部（章） 年 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。 2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档。 3、见证人签名应加盖见证人单位章。 月 日
见证取样送检委托书
工程名称：永兴县永碧路道路工程 产品名称: 规格型号 出厂批（炉、编）号 进场批量（顿、个、件） 有无出厂质量说明书 出厂质量等级 制件日期 龄期（28d） 供应商名 样品编号 代表部位（层次、轴线） 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位: 电话： 取样说明： □现场见证取样
见证取样送检委托书
工程名称：永兴县永碧路道路工程 产品名称: 规格型号 出厂批（炉、编）号 进场批量（顿、个、件） 有无出厂质量说明书 出厂质量等级 制件日期 龄期（28d） 供应商名 样品编号 代表部位（层次、轴线） 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位:
广州兴盛房地产发展有限公司、十一冶建设集团有限公司
广州兴盛房地产发展有限公司、十一冶建设集团有限公司
年 沥青混合料 AC-13C 实验项目:
月
日
马歇尔、筛分等
永兴银都砼沥青搅拌站
+
-
+
AC-13C上面层
1组
检测单位: 电话：
郴州市路盛工程检测技术服务有限公司
监理（建设）项目部（章） 年 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。 2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档。 3、见证人签名应加盖见证人单位章。 月 日
广州兴盛房地产发展有限公司、十一冶建设集团有限公司
年 沥青混合料 AC-25C 实验项目:
月
日
马歇尔、筛分等
永兴银都砼沥青搅拌站
+
-
+
AC-25C下面层
1组
检测单位: 电话：
郴州市路盛工程检测技术服务有限公司
监理（建设）项目部（章） 年 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。 2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档。 3、见证人签名应加盖见证人单位章。 月 日
见证取样送检委托书
工程名称：永兴县永碧路道路工程 产品名称: 规格型号 出厂批（炉、编）号 进场批量（顿、个、件） 有无出厂质量说明书 出厂质量等级 制件日期 龄期（28d） 供应商名 样品编号 代表部位（层次、轴线） 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位: 电话： 取样说明： □现场见证取样
2014 年 12 月 28 日 沥青、碎石、石屑、矿粉 实验项目: 矿粉 AC-13C、AC-20C、AC-25C 沥青配合比
沥青
碎石
石屑
广东高富
金星采石场
金星采石场 汇力建材有限公司
道路路面工程
检测单位:
郴州市路盛工程检测技术服务有限公司
电话： 取样说明：
电话：
□现场见证取样
监理（建设）项目部（章） 年 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份。 2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档。 3、见证人签名应加盖见证人单位章。 月 日
见证取样送检委托书
工程名称：永兴县永碧路道路工程 产品名称: 规格型号 出厂批（炉、编）号 进场批量（顿、个、件） 有无出厂质量说明书 出厂质量等级 制件日期 龄期（28d） 供应商名 样品编号 代表部位（层次、轴线） 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位: 电话： 取样说明： □现场见证取样