访谈护士
制定科室护理规章制度、操作规范、工作流程及标 7 准、护理常规等，并及时修订 8 其他
现场查看科室 2 资料
现场查看
办公室、治疗室、处置室、杂物室、休息室清洁整 齐，物品摆放有序，橱上、窗台禁放杂物 1 治疗室、换药室、清洁区、污染区界线分明，有标 牌(识)，标识清晰，规范
3 现场查看
扣分标准
（一）护理单元管理质量评价标准（100 分）
项目 内容
人员 组织 管理 15 分
基本标准
标准 分值
评价方法
扣分标准
佩戴耳钉、戒指、手镯等首饰每项扣 0.5 分
护理人员着装规范、妆容合适、发式符合规定、不 1 佩戴耳钉、戒指、手镯等首饰
2 现场随机抽检
刘海过眉、发梢过衣领每项扣 0.5 分 衣裤、护士鞋不洁扣 0.5 分 胸卡粘贴砂轮扣 0.5 分 衣服粘贴胶布扣 0.5 分
2017 年病房护理质量评价标准
目录
（一）护理单元管理质量评价标准（100 分）......................................................... 1 （二）优质护理服务工作质量评价标准（100 分）............................................... 11 （三）护理安全与技术操作质量评价标准（100 分）........................................... 16 （四）护理文书质量评价标准（100 分）............................................................... 22
3
项目 内容
基本标准
标准 分值
评价方法
科室有护理风险防范措施及发生意外情况的应急预
案和处理流程 5 执行护理不良事件报告制度，（重点安全指标：给
查看支撑的资 2料
药差错，跌倒/坠床，压疮，管路滑脱，自杀，意外
访谈护士
事件，输血，药物外渗等）
完善护理人员绩效考核制度，体现多劳多得与优劳 6 优酬
查看支撑的资 3料
床头柜清洁、整齐、床底无杂物
1
床单位物品齐全，床上用品舒适
1
1 床单平整、干燥，无碎屑、血迹、尿渍及杂物
1 现场查看
每周至少更换一次床单、被套、衣服，污染时随时更
换
1
2 患者着病员服，病员服清洁，平整
1 现场查看
床头牌标记规范醒目；药物过敏标识做到床位图、医
6
项目 内容
基本标准
标准 分值
评价方法
物资 及
药物/液体存放符合要求、适量，外用药、内用药分
类放置，管理规范，临时停用的液体袋(瓶)标签妥善 处理
5
科室无剩余药液
药物
口服药管理规范，指导患者按时服药，服药到口
3
管理
45 分 4 高危药品/代管药品定位、定数、有标识，标签醒目 5 现场查看
毒麻药专人管理，双柜双锁(固定)，班班交接并签字 5
3 依法执业
现场查看科室 未取得护士执业证书人员独立值班者扣 0.5 2 资料、护士执业 分
证书、排班、工 科室执业证书存档不规范扣 0.5 分
4 有资质准入标准及制度，有复岗标准
1 作职责
资质准入不符合要求扣 0.5 分
1
项目 内容
基本标准
标准 分值
评价方法
扣分标准
无复岗人员考核标准扣 0.5 分
9
项目 内容
基本标准
标准 分值
评价方法
病房内换下的被服必须丢入污衣袋内，不得在病区、
7 走廊内清点
2
8 其他
现场查看
扣分标准 污被服存放、清点不规范扣 0.5 分 一项不符合扣 0.5 分
10
（二）优质护理服务工作质量评价标准（100 分）
项目 内容
护理 单元 10 分
基本标准
标准 分值
评价方法
按实际工作需求合理排班，实施弹性排班制，分工
5 实行扁平化，责任到人
1
未按实际工作需求合理排班扣 0.5 分 未落实扁平化责任制护理扣 0.5 分
6 分层级使用护士，体现能级对应
1
护士层级管理未体现能级对应扣 0.5 分
7 工作职责明确，定时修订
科室人员工作职责不明确扣 0.5 分
1
未及时修订扣 0.5 分
标准 分值
评价方法
扣分标准
账物不相符扣 0.5 分
未处于完好备用状态扣 0.5 分 无专人管理扣 0.5 分 现场查看，随机 10 抽检护士操作 未定时检测功能状态并记录扣 0.5 分 未按要求消毒灭菌扣 0.5 分
2 现场查看 2 现场查看
护士使用不熟练扣 0.5 分
未检查扣 0.5 分 效期管理不合要求扣 0.5 分 有过期现象扣 0.5 分 用后未及时补充扣 0.5 分
头发染色夸张扣 0.5 分
符合青大附院护士管理条例规范要求，文明用语 上班不准带手机 2 无人员聚堆闲聊现象 护理人员 UK 管理规范 遵守劳动纪律
3 现场随机抽检
未使用文明用语扣 0.5 分 上班带手机扣 0.5 分 聚堆聊天扣 0.5 分 UK 未及时收好、UK 借给他人或使用他人 UK 扣 0.5 分 迟到、早退、不坚守岗位扣 0.5 分
行各种规章制度
1 现场查看
护士长参加会议迟到扣 0.5 分 未按时上交各种文档扣 0.5 分 下发制度执行不到位每次扣 0.5 分
2
项目 内容
科室 质量 组织 管理 15 分
基本标准
11 其他 科室护理工作计划有重点及体现专业特色
1 工作计划有落实，有记录，有总结，有评价，有改 进措施，按时完成各项小结、总结 优质护理定期总结 总结经验，分析问题，讨论改进措施，并记录
访谈护士长及 护士及护士长不知晓人力应急调配方案扣
护士，了解工作 0.5 分
落实情况
护士长未掌握科室护理岗位和护士分布情
况，未根据需要合理调配人员每项扣 0.5 分
不依赖患者家属或自聘护工护理患者，落实床旁护 9
理
1 现场查看
未落实床旁护理扣 0.5 分
护士长按时参加各种会议、上交各种文档，及时执 10
2 重视宣传报道，营造良好氛围；有护理延伸服务的 内涵
3 各种资料规范存档
质控小组成员认真履行职责 4 按质控标准定期自查并有记录
科室质控分析记录规范，能体现持续质量改进
标准 分值
评价方法
现场查看
查看护士长手 2 册、科室资料
现场查看科室 2 资料
现场查看科室 1
资料 现场查看科室 资料 访谈护士长及 3 质控小组成员 查看质控原始 资料
扣分标准
一项不符合扣 0.5 分 科室护理工作计划无重点扣 0.5 分 专业特色不突出扣 0.5 分 工作计划未落实扣 0.5 分 无优质护理总结扣 0.5 分 无总结经验、分析问题、改进措施记录扣 0.5 分 无护理延伸服务扣 0.5 分
资料存档不规范扣 0.5 分
质控小组成员未履行职责扣 0.5 分 无自查记录扣 0.5 分 护理质控分析记录不规范扣 0.5 分 未体现持续质量改进扣 0.5 分
现场查看
一项不符合扣 0.5 分
2 现场查看
存放不符合标准扣 0.5 分 过期、失效扣 0.5 分
重复使用的器械、物品用后处理不正确扣 0.5
分
2 现场查看
用后未送供应室统一消毒扣 0.5 分
重复使用物品如体温表、袖带等无消毒登记
扣 0.5 分
8
Hale Waihona Puke 项目 内容基本标准
标准 分值
评价方法
院感监测资料齐全，未达标者有整改措施及效果追
办公室、治疗室、处置室、杂物室、休息室 物品放置不符合要求一项扣 0.5 分 治疗室、换药室、清洁区、污染区界线不清 晰、标识不规范一项扣 0.5 分 环境不整洁扣 0.5 分
4
项目 内容
基本标准
标准 分值
评价方法
病区 环境 管理 10 分
病室每日通风 1-2 次 物品定点规整放置，窗台、地面无杂物；床头柜整 2 齐，床底无杂物，物品摆放整齐；窗帘应保持清洁， 4 悬挂整齐 意见本反馈及时，至少 1 次/月
科室无风险防范措施扣 0.5 分 无应急预案和处理流程扣 0.5 分 护理不良事件报告不及时扣 0.5 分 护理不良事件讨论不及时扣 0.5 分 护理不良事件漏报扣 0.5 分 未根据实际情况及时完善护理人员绩效考核 制度扣 0.5 分 绩效分配未体现多劳多得、优劳优酬扣 0.5 分 未制定科室护理规章制度、操作规范、工作 流程及标准、护理常规等扣 0.5 分 未根据科室情况及时修订扣 0.5 分 一项不符合扣 0.5 分
扣分标准
存放不合要求扣 0.5 分 临时停用的液体袋(瓶)处理不到位扣 0.5 分 液体存放过多扣 0.5 分 药物混放扣 0.5 分 科室有剩余药品扣 0.5 分 口服药发放不规范扣 0.5 分 未定位放置扣 0.5 分 未及时清点填写交接本，账物不符合扣 0.5 分 标识不清晰、不规范扣 0.5 分 未设专人管理扣 0.5 分 未按要求上锁扣 0.5 分 账物不符合扣 0.5 分 标识不清晰、不规范扣 0.5 分 交接不规范扣 0.5 分
7
项目 内容
基本标准
急救物品、药品齐全，性能良好，处于备用状态 急救车专人管理，班班清点记录，用后及时补充 5 按要求落实消毒与灭菌工作 护士能熟练使用抢救仪器 封存的急救车每月检查一次
6 效期管理规范
7 用后及时补充 8 其他
感染 管理 15 分
1 无菌物品/溶液存放符合标准，无过期、失效 2 重复使用的器械、物品用后处理正确，存放规范