思考
省院标准使用范例
思考
下一步护理质控工作计划
1、质控检查方式的有可能改变、创新； 2、检查标准、存在问题、数据收集统计的细化；
思考
护理质量管理评价标准培训
护理部
咨询问题
1、毒麻药品加锁管理？ 2、多种高危药品放一个抽屉，分篮放置？
3、病人药品（针计、口服药）分床放置？
4、酒精加锁？ 5、得分百分率=?合格率 6、各项标准合格率？ 7、检查方式、频率？
一 精学“标准”理解内涵
二 “评价标准”与临床应用
三 数据统计分析
（二）主要目标。完善卫生标准体系。加快制定与卫生法律法规 相配套的、与民生项目密切相关的卫生标准。5年内（20142018），计划发布300项卫生标准。
12、病区环境管理：“5S”管理，树立院内重点部门及普通病房规范标杆
思考
三、数据的收集与统计分析
基础护理合格率：合格人数/检查总人数×100% 合格：基础护理得分百分比≥90% 基础护理得分百分比：实得总分/应得总分×100% 应得总分：标准总分（15分）—未涉及项目（假设1分）=14分 实得总分：应得总分（14分）—扣分（假设2分）=12分 基础护理得分百分比：实得总分/应得总分=12/14×100%=86%（1人不合格） 基础护理合格率：合格人数/检查总人数×100%=2/3 ×100%=67%
制作患者权利的图文介绍资料、编制《护理人员服务规范》小册子
9、护理人员行为规范：编制《护理人员服务规范》小册子，行为规范纳入
“夜查房”质检
10、投诉管理：制定“投诉讨论记录表”（含标准要求的统一记录、原因分析
和改进措施）
11、不良事件管理：实行非惩罚制度；修订“不良事件上报表”，新增统计
功能；年终统计分析模板
基础护理合格率
一级护理合格率 健康教育覆盖率 护理文书书写合格率 年护理人员离职率 护理人员满意率 患者对护理服务满意率
三基考核合格率
继续教育达标率 不良事件报告制度及流 程知晓率 输血相关制度知晓率 SHOT方案知晓率 计量器具检测合格率 手卫生培训率
手卫生依从性
手卫生正确率
注：基础护理合格率、一级护理合格率、健康教育覆盖率在一级护理质量评 价标准、二三级护理质量评价标准、特级护理质量评价标准中均设置。
精学标准理解内涵
一、四川省医院护理质量管理评价标准
为全面提高全 省临床护理工作质 量，使之逐步朝向 科学化、制度化、 标准化和精细化方 向发展„„是全省 护理人员的行为准 则、护理管理者的 工作指南 序的撰写为省卫生计生委 副主任张祖芸委 序 意义 目的
前言 背景与依据
为了规范„„ 依照„参考„制定„内容涵盖
精学标准理解内涵
特 殊 科 室 统 计 指 标
手术室 （5项）
卫计委 2015年版 医院感染 管理质量 控制指标
精学标准理解内涵
特 殊 科 室 统 计 指 标
ICU （7项）
急诊科 （6项）
精学标准理解内涵
二、评价标准的临床应用与实践
根据评价标准内容完善监管组织结构
各级质量 管理组织 选择频率 合理分工
思考
使用难点
项目多 分值无 幅度
24个通用标准有734条结构、部分硬件设施短期内或根本无法达到；
如注射给药时严格无菌技术操作3分，操作过程多；
检查过程困 难、复杂， 灵活性要求 高 结果质量 标准
同一个标准即查个体又查整体，转科转诊等项目现场执行率不高， 只能查知晓；
涉及得分率、合格率、知晓率等统计数据多。通用项目统计指标 28项；检查结束后需要各项指标准确统计，工作量大
思考
三、数据的收集与统计分析
抢救车内药品完好率：药品完好数/药品总数×100%
例：抢救车内药品总数60支：1支过期，1支字迹模糊，药品完好数为58支
抢救车内药品完好率：药品完好数/药品总数×100%=58/60×100%=97%
思考
三、数据的收集与统计分析
月统计
条目
31.严格遵医嘱用药 32.给药前查对医嘱与患者用药信息 药 品 使 用 33.配制药品前查对药品的有效期及质 量 34.配制药品前检查溶媒的有效期及质 量 35.配制药品前检查输液用物的有效期 及质量 36.给药时主动邀请患者及其亲属陈述 患者姓名
2013年由国家护理标准专业委员会提议的压疮护理和疼痛评估两项标准获 批预计2015年发布； 2014年护理标准专业委员提议的临床护理记录书写规范获批进入起草阶段；
2015年护理标准申报工作已结束，收到申请立项标准80多项。
（三）重点标准项目
信息标准 医疗机构管理标准 医疗服务标准 临床检验标准 血液标准 医院感染控制标准 护理标准 传染病标准 寄生虫病标准 地方病标准 病媒生物控制标准 职业卫生标准 环境卫生标准 放射卫生标准 营养标准 学校卫生标准 消毒卫生标准 其他领域标准
4、仪器设备管理：“5S”管理 5、手卫生管理： 6、护士长行政管理：修订简化《护士长手册》；质量检查资料分析、归档
精学标准理解内涵
二、评价标准的临床应用与实践
B类 选择项目 （12项）
7、护理人员岗位培训：岗前培训、层级培训、专科护士、机动库培训等 8、护理服务：便民措施；使用新“住院患者满意度调查表”及检查方式的更新；
通用标准
24项
专科标准
21项
各专科
精学标准理解内涵
标准中 要求有
“自查、总结、讲评、改进与记录”29项。其中 专科占21处（实际常用19项）：因多数医院无器 官移植、层流室护理质量管理
精学标准理解内涵
评价标准中要求有统计指标
通用标准统计指标28项
跌倒高危患者入 院风险评估率 压疮危患者入院 风险评估率 住院患者身体约 束率 抢救药品完好率 抢救器材完好率 使用计量器具检 测合格率 特级护理合格率 急救知识与技能考核合 格率
评估工具”及“动态评估、上报表”和数据的收集、统计功能；床头卡警示标识
4、压疮管理：
5、输血管理：SHOT
6、导管护理：增加“导管脱落风险”评估工具
精学标准理解内涵
二、评价标准的临床应用与实践
A类 必选必查项目 （12项）
7、约束管理：制定“患者知情同意书”；新增约束率统计功能 8、抢救车管理：定置图、抢救药品放置及标识的规范
每月质控资料总结；季度、半年、年终总结分析
精学标准理解内涵
二、评价标准的临床应用与实践
A类 必选必查项目 （12项）
1、患者身份识别与沟通：腕带使用的规范；制定“患者转科交接记录单”；
《危急值登记本》
2、安全用药管理：高危、听似、看似等标识的使用；制定《冰箱交接记录本》；
修订《药品交接登记本》
3、跌倒/坠床管理：制定信息化“患者入院评估表”；“跌倒/坠床风险
精学标准理解内涵
《四川省医院护理质量管理评价标准（试行）》
一、各项标准
二、国家及卫生 行政部门下发的
三、常用护 理评估量表
通 用 标 准
专 科 标 准
管 理 规 范
学 科 建 设 指 南
行 业 标 准
跌 倒 评 估 量 表
压 疮 评 估 表
… 8 个 量 表
精学标准理解内涵 评价标准组成
注：A类属于必 选项目必查项目 A类 12项 临床通用 B类 12项 结合医院护 理业务增减
9、特级护理10、一级护理：“优质护理服务”上墙资料的修订及更新 11、护理文件书写： 12、人力资源管理：岗位管理及绩效考核等
精学标准理解内涵
二、评价标准的临床应用与实践
B类 选择项目 （12项）
1、围手术期管理（病区）：“入院评估中”有“标准护理计划和个性化计划” 2、围手术期管理（手术室）： 3、二、三级护理：
制定依据„„ 适用规范„„ 适用说明„„
评价标准 说明
精学标准理解内涵
标准的评价模式 要素质量 “结构”主要是评价医院 的各项制度、流程的制定和完善 “过程”主要是各各种 规章制度的培训、掌 握和现场执行情况 过程 环节质量 结构
结果
“结果”实施效果， 多用数据收集实现 终末质量
《四川省医院护理管理质量评价标准（试行）2014年版》 依照美国学者Donabedfan提出的“三质量”管理理论；卫 生部颁发二、三及综合医院评审标准制定“省标”
根据医院 情况选择 检查频率 制定各种 表格
按通用标准 专科标准 A类标准等
点面铺开
先试点 总结
铺开
精学标准理解内涵
二、评价标准的临床应用与实践
结构方面
编写《护理工作制度、职责》 《护理管理流程与规范》《护理常规》
通用标准的28项统计指标
月报表
“自查、总结、讲评、改进与记录”29项（多为三级 医院等级复审2% 97.3%
科室
科室1 科室2 科室1 科室5、 科室2
96.3%
97.8%
97.5%
科室7
科室2
思考
三、数据的收集与统计分析
年统计 时间 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 条目3：配制药品前查对药品的有效期及质量 落实率统计表 调查人数 落实人数 落实率 63 53 84.13% 59 55 93.22% 66 50 75.76% 69 61 88.41% 64 60 93.75% 63 55 87.30% 60 59 98.33% 58 55 94.83% 64 60 93.75% 66 58 87.88% 69 62 89.86% 67 60 89.55%