吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼
◆ 麻 醉 性 镇 痛 药
纯粹的短效μ受体激动剂， 临床效价与芬太尼相似，是阿芬 太尼的15－30倍，终末半衰期 9.5min，血浆浓度为1－2ng，单 次静脉注射12.5－25 μg ，可 用于短时间镇痛，临床多采用持 续输注（0.025－0.15 μg／kg／ min），瑞芬太尼代谢途径是被组 织和血浆中非特异性酯酶迅速水 解。代谢产物经肾排出，清除率 不依赖于肝肾功能。在部分肾功 不全病人的持续输注中，没有发 生蓄积作用，对呼吸有抑制作用， 但停药后3-5分钟恢复自主呼吸
围手术期急性疼痛管理
浙江大学附属第一医院 麻醉科 祝胜美
疼痛的概况

WHO,1971, IASP 1986, “疼痛是组织损伤或 潜在损伤所引起的不愉快感觉和情感体验” 消除疼痛是患者的基本人权,也是现代医生 的重要的工作内容 2001年（APSPC） 疼痛是继血压、体温、呼吸和脉搏后第五 大生命体征 (2002年,国际疼痛大会)

吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼
◆ 麻 醉 性 镇 痛 药
人工合成的苯基哌啶类 镇痛药，镇痛效力为吗啡的 80-100倍。特点是起效快， 时效短，副作用小。肌肉注 射15min起效，作用时间1-2h。 一般限于手术室内使用偶尔 可以小剂量（25－50μg）静注， 血浆浓度1－2ng／ml 重复用药后可导致明显 的蓄积和延时效应，快速静 脉注射芬太尼可引起胸壁、 腹壁肌肉僵硬而影响通气


疼痛对人体影响
心动过速 O2消耗 心脏负荷加重 交感神经活动 区域血流 心肌缺血 焦急
外周血管收缩
肺功能抑制
疼痛
肺膨胀不全
情绪低落 情绪低落
失眠
感染和高 碳酸血症
呼吸抑制 组织缺氧
术后疼痛

美国每年有2300万台手术，50％病人因用 药不足而继发未缓解或未充分治疗的疼痛
Robert M Perourka MD 美国药学院年会 洛杉矶
量
小儿急性疼痛的治疗原则

有效
保证效果，小量复合给药,这样每一种药的
剂量可以减少而效果却可加强，用量应从推荐剂量的
1/2～1/3左右开始,再递增直至有效

监测
密切监测血压、心率以及脉搏血氧饱和度等
呼吸循环功能指标，注意不良反应
急性疼痛的干预措施

疼痛治疗药物 疼痛治疗的方法 疼痛治疗相关的制度



术后镇痛的原则

1、明确伤害刺激的来源和疼痛的原因，排 除手术并发症引起的疼痛反应 2、镇痛方法和药物的选择应考虑安全、有 效、对生理影响小、简便易行等多种因素 3、根据疼痛程度选用镇痛药和镇痛方法， 建立有效的镇痛药水平、保持镇痛效果 4、术后镇痛的药物，应从最低有效量开始， 定时评估和调整镇痛方案，注意个体差异



小儿急性疼痛的治疗原则

简单
方式尽量简单化，运用小儿易接受的形式（如
口服、肛塞等），尽量避免使用肌注

安全
剂量由小到大, 定时限量给药；一定注意不要
一味迁就患儿过高的要求；用药时要得到医护人员或父母 的指导和照看；无论何种方法给药均要定时（不主张按需） 并限量用药；定期、反复评估疼痛程度，及时调整给药剂
分值 描述
0 1 2 3 4
咳嗽时无疼痛 咳嗽时有疼痛 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受
小儿疼痛的评估
评估方法必须与下列方面相适应：
小儿的年龄段 疾病的严重性和急慢性 手术过程 治疗环境 评估不应孤立地进行，应考虑到偶然性和本身的原 因
大一点儿童也能联系以前的疼痛说明现在的疼痛

同样的组织损伤，在无先前疼痛经历的年小儿可能为 剧痛，而以前有明显疼痛经历的年长儿可能为中等痛

常体验疼痛的儿童会对疼痛敏感，痛阈降低
儿童（3-7岁）

用拍照观察更详细的脸部表情变化可以用于这个年龄
组。儿童可能认为拍照时他们应当选择最快乐的表情
而不是痛苦的表情

术后病人大约有75％诉有疼痛（中国）

术后痛：由于手术切口的创伤，内脏器官 损伤刺激和引流物的刺激而导致的术后即 刻痛
手术后疼痛性质




表浅体感性疼痛,伤口痛,定位明确,局限 深部体感性疼痛,肌肉韧带,迟钝广泛,伴 有痛过敏 伤害性受体敏感性增强, 阈值下降,痛过 敏 内脏痛:交感神经引起,定位不清,伴有情 绪性,自律性和牵涉性 牵涉性疼痛,注意消除内脏痛原因
术后疼痛的演变：恶性循环
手术 行为变化 急性疼痛
慢性疼痛
上扬
神经学改变
Neuronal changes
疼痛评估

语言评分法(Verbal rating scale, VRS) 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛） 至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的 疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量 化疼痛程度 视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS) 用一条100 mm的水平直线，两端分别定为 不痛到最痛
“痛一点点”，“痛多一点”，“更痛”和“最痛”，
问孩子“你现在第几张牌的痛？”
确认孩子的反应 首次应用后小孩就有了疼痛分级的印象，以后的评估
可更准确
儿童（3-7岁）

能区分有无疼痛，并能描述疼痛严重程度四个阶段，
即无痛、轻痛、中等痛和严重痛（剧痛）

许多小儿能很好地说出他们是否感觉疼痛及程度，更
0： 翻身咳嗽不痛 10：平卧不痛，翻身咳嗽疼痛 20：咳嗽时痛，深呼吸不痛 30：平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛 40：安静平卧时断续疼痛 50：安静平卧持续痛痛 60：平卧时疼痛较重，70：疼痛较重 80：持续难忍，90－100：剧痛，生不如死
面部表情评价法(FACES)

术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分 法) 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量 术后疼痛评分法
◆
麻 醉 性 镇 痛 药

吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼
◆ 麻 醉 性 镇 痛 药
镇痛作用相当于吗啡的 1/10,肌注10min起效，作用时 间为2-4h，成人每次25-50mg静 脉注射，无拟迷走神经效应， 可以减轻术后寒战;大剂量使用 时，可导致神经兴奋症状（如 欣快、瞻妄、震颤、抽搐）， 肾功能障碍者发生率高，可能 与其代谢产物去甲哌替啶大量 蓄积有关，禁忌和单胺氧化酶 抑制剂合用，在ICU或PACU不推 荐重复使用

镇痛技术（PCA）


病人自控镇痛（PCA）：设定药物、浓度、 给药时间病人根据疼痛感受PCA自行 给药缓解疼痛 优点：符合药代动力学、及时迅速镇痛， 符合个体化用药，减少疼痛发生，维持生 理稳定，利用患者配合减少工作量
无
无
高声
<30%
不可安抚
>30%
HR、Bp 无变化 无
HR、Bp 上升<20% 做鬼脸、扭歪
HR、Bp 上升>20% 咕哝
不能入睡（Sleepless）
无
间断性苏醒
经常苏醒
FLACC 评分法（适用于2月~7岁）
0 1 2
面部表情
（Face） 腿 （Leg） 活动 （Activity） 哭 （Cry） 安慰 （Consolability）


局麻药物
主要用于术后硬膜外镇痛，优点是剂量小、 时间长及镇痛效果好.目前常用药物为布比 卡因(左旋布比卡因）和罗哌卡因


资料证实局麻药加阿片类用于硬膜外镇痛， 可以降低了局麻药的浓度及剂量，镇痛效果 增强，镇痛时间延长 注意延迟性呼吸抑制
其他辅助药物
苯二氮卓类：咪唑安定 止吐药 抗抑郁：度洛西汀、 SSRI（５－羟色胺选 择性再摄取抑制剂）、氯西汀（百忧解） 机制：促进神经末梢镇痛介质（去甲肾上腺 素和５－ＨＴ）的释放，加强疼痛调节系 统的下行抑制作用

口头叙述法（verbal rating scale，VRS）
注：简单易懂、便于执行，由于仅以疼痛“忍受”程度和睡 眠 状况为观察内容过于笼统、简单。疼痛的忍受程度因人而异， 不精确 灵敏度较差
数字分级法（numeric rating scale，NRS）
VAS
VAS评分法





数字评分法(Numeric rating scale, NRS) NRS是一个从0—10的点状标尺， 0代表不 疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一 个数字描述疼痛 面部表情评分法（Faces Pain Scale， FPS） 由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成， 程度从不痛到疼痛难忍

急性疼痛治疗方法

物理方法: 经皮电神经刺激 行为－认知疗法：教育或心理治疗 口服或肌肉注射 静脉注射或输注 皮下注射 周围神经阻滞 硬膜外或鞘内

药物治疗
镇痛用药
镇痛药 阿片类 曲马多 NSAIDs 可乐定 „ 局麻药 利多卡因 布比卡因 罗派卡因 丁卡因 „ 其他辅助药物 苯二氮卓类 止吐药 氟哌利多 抗抑郁 „

VAS可被5岁左右儿童所掌握，但对年幼的儿童，水
平位100mm刻度评分线可能不好理解，而对垂直位
刻度评分线和温度计一样，能更好地理解
年长儿和青少年（7岁以上）
常用视觉或颜色模拟评分法 能自己诉说疼痛的程度、位置和性质


对疼痛评估的建议

对病人进行疼痛评估应选择恰当的方法和时间,记 录疼痛程度及治疗反应 病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的 标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度 观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势) 和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测 镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要 方法，尤其是对不能交流的病人