附件3：
预防接种人员资格证申请表
姓名
性别
出生年月
职务
职称
专职/兼职
专业学历
何年何月毕业于何学校
参加工
作年月
从事免疫接种工作年限
工作
单位
具有执业医师、执业助理医师、护士或者乡村医生执业证书
发证时间
受过何种
奖励及处分
工作
简历
培训
情况
乡（镇、街道）卫生院或当地疾病控制机构意见：
经办人：负责人：年月日（公章）
考试
结果
局意见：
经办人：负责人：
编号年月日（公章）
*：每名预防接种人员的编号均为十位数，编码规则：前6位为县级行政区域国家代码，第7—10位为顺序码