长沙县预防接种单位 换证申请表
申报单位（章） 申报时间
填表说明
1、申请表应用钢笔填写，字迹清晰、工整，语言简明，内容准确， 不得涂改。 2、需逐项填写，不得漏项，如无法填写需加以说明。 3、申请表所列项目如资料过多，可以另加页，盖公章后生效。 4、申请表一式二份，县疾控中心和申报单位各留一份存档。
预防接种人员数
接种门诊面积
接种门诊平面图（标出各功能室及总面积，可以另付纸）：
提供审批的资料（请在所提供资料前打√） 1、医疗机构执业许可证复印件； 2、所有预防接种人员执业资格证书复印件； 3、所有预防接种人员专业培训考核合格证明复印件； 4、门诊主要设备清单（包括登记室、冷链室、接种室、候诊室、观察室等所需仪器设备和有关器械）。
项目
得分
门诊资质、设施及 人员配备
规章制度和 操作规程
疫苗、冷链及 注射器材管理 资料、信息系统管理
及相关指标
总分
备ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
注
县级预防接种门诊评审小组初审意见
审核小组签字：组长： 成员：
县卫生局复核意见
时间：
备注
（公章） 年月日
申报单位自评得分
1、门诊资质、设施及人员配备：
分；
2、规章制度和操作规程：
分；
3、疫苗、冷链及注射器材管理：
分；
4、资料、信息系统管理及相关指标： 分；
合计： 申请单位意见：
分。
县卫生局意见：
年月日
预防接种人员基本情况（专职 人和兼职 人）
姓名
性别
年龄
职称
学历
年月日 从事预防接种时间 培训合格时间
县级预防接种门诊评审小组审核结果
5、申报单位对填报内容及提供的门诊场地、设备等资料均 真实、可靠。如有虚假需承担相应责任。
接种门诊（室）名称
接种门诊（室）地址
所属单位名称
接种门诊（室）负责人/联系 人
服务责任区域及服务周期
单位法人代表 联系电话
服务区域覆盖服务人口数
医疗机构执业许可证编号
预防接种 服务内容
第一类疫苗、第二类疫苗、首 针乙肝疫苗及卡介苗