附件1
岳阳楼区预防接种单位申请表
单位名称
单位地址
单位法人代表
单位性质
负责人∕联系人
联系电话
辖区基本情况
总人口数人，辖居委会（村）个组，
服务半径公里 ，辖区内另设接种点个 。
申请单位保证书
本单位所填报内容及提供的门诊场地、设备等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。
申报单位盖章： 法定代表人签字：
年 月 日 年 月 日
预防接种单位接种人员基本情况一览表
姓 名
称
（职务）
执业资格
预防接种员
证编号
从事专业
工作年限
备 注
预防接种单位仪器、设备、材料清单
序号
仪器设备
材料名称
型号
生产厂家
出厂
日期
用途
数量
状态
备注