工作简历
审核单位
（章）
年月日
预防接种单位资格申请表
单位名称
法人代表
单位地址
医疗机构执业许可证（复印件附后）
编号
效期
注册预防接种人员（复印件附后）
姓名
性别
预防接种资格证书编号
现有设备
房屋间数房屋面积ຫໍສະໝຸດ 冷藏设备冰箱冷藏箱
冰排
相应制度
审验结果
经对申请单位资格和现场审核、验收，情况如下：
审验人：
年月日
批准单位意见
预防接种资格证书申请存根
姓名：单位：
预防接种资格证书考试（核）结果：
预防接种资格证书编号：
发证单位：发证时间：
预防接种资格证书申请表
县（市、区）乡（镇）村（居委会）
姓名
性别
出生年月
小二寸照片
最高学历
（何时毕业于何校）
技术职称
专业工作年限
申请资格证书（复印件附后）
（执业医师证、编号／助理执业医师证、编号／护士证、编号／乡村医生证、编号）
证书编号：
有效期：
（章）
年月日
责任区片（图或描述）