减少可出现尿少。
4. 体征：肺部淤血，出现罗音，心脏增大出现S3及舒张期奔马律和交替脉。 5. 紫绀。
右心衰竭表现
1. 消化道症状 腹胀、纳差、恶心、 呕吐等症状。 2. 水肿。 3. 颈静脉充盈或怒张，肝-颈静脉回流征阳 性。 4. 肝脏肿大，晚期发生肝硬化及大量腹水 5.基础心脏病的体征，三尖瓣收缩期杂音。
讨论案例并解决案例问题，可以 培养学生独立思考、分析、归纳和 表达的能力。
第三部分
1、介绍本节课学习目标： 识记目标 理解目标 应用目标
a couple of minutes
2、讲述案例： 女性，67岁，30年来反复劳累或受凉后出现胸闷、 心悸、气急，休息后缓解，曾多次在当地医院就诊， 诊断为“风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄伴关闭不全” 长期服用地高辛、氢氯噻嗪、硝酸异山梨酯等药物。 平素常感冒、咽痛。两天前受凉后胸闷气急加重，夜 间不能平卧，双下肢水肿，咳嗽，咳白色泡沫痰。请 分析： （1）该病人心功能几级？护理评估应该注意哪些要点？ （2）请写出该病人的护理诊断和护理措施。
教材内容讲解结束
接下来由学生分组讨论 仔细分析课前给出的案例，运用 所学知识分析讨论
总结
根据学生反馈结果进行总结
我想到答案啦！让我先 说……
回顾本节课重点 布置课后思考题
案例：患者男，77岁，因慢性心力衰 竭接受以下药物治疗：地高辛、氢氯噻 嗪、开博通。经治疗后症状控制。3个月 后出现恶心、纳差、心慌胸闷，视物模 糊，黄视，心电图示频发室性期前收缩 呈二联率。请问： （1）该病人出现上述表现最可能的原因是 什么？ （2）应如何处理？今后应注意避免哪些易 诱发心衰的因素？
主动脉瓣
高血压 肺动脉瓣 肺动脉高
【诱 因】
1. 感 染 2. 心律失常 3. 血容量增加
4. 过劳或情绪激动
5. 治疗不当 6. 原有心脏病加重
（一）心力衰竭的代偿机制 Frank-Starling机制
1. Frank-Starling机制
通过增加心脏的前负荷，使回心血量增多容积增加，
从而增加心排量及心脏作功，代偿达一定程度， 当左
2min
3、讲解心力衰竭的概念 4、通过设置问题引出心衰的病因：基本病 因和诱因。强调诱因的重要性。 5、病理生理：根据学生情况讲解，但须使 学生明白当心肌收缩力减弱时机体怎样 代偿以及心衰发生发展的基本机制心室 重塑。 20min
着重讲解部分
6、精讲慢性心力衰竭的临床表现 左心衰 肺淤血和心排血量降低 右心衰 体静脉淤血 全心衰 7、精讲心功能分级 8、讲述实验室及其他检查 9、分析诊断要点，精讲治疗要点 10、精讲护理措施和健康指导 60min
我将从以下几个方面进行阐述：
※ 教材分析 教学内容 教学目标 教学重点和难点 ※ 教法分析 ※ 教学过程设计
第一部分
所选教材
全国高等学校教材
第四版
内科护理学
主编 尤黎明 吴瑛 人民卫生出版社
教学内容
内科护理学——慢性心力衰竭
内科护理学是临床护理学中一门重 要的学科。它所阐述的内容在临床护理 学的理论和实践中具有普遍意义，是临 床各科护理学的基础。本节课所讲的慢 性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终 归属和最主要的死因，所以此内容在内 科护理学中占有重要地位。
教法具体分析
以临床案例激发学生求知欲和学习兴趣，直接导入 新课。通过对教材、教学目标、学生情况分析，合理 设置问题，适时提问，适时巧设悬念。如讲解心力衰 竭概念后，为讲解慢性心衰病因设置悬念或提问：哪 些疾病会损害心室充盈和射血能力，高血压会导致心 衰吗？从而使学生产生解决问题的兴趣和需要，开动 脑筋思考并期望获得答案，保持高涨的情绪全神贯注 听讲接下来的心衰病因分析。
护理评估
病史 心衰的病因和诱因 病程发展经过 心理社会状况 身体评估 一般状态：生命体体征、意识精神状况、体位。心肺：心脏是 否扩大、心尖搏动位置范围、心率是否加快、有无奔马律、两肺 有无湿罗音。其他：粘膜发绀？颈静脉怒张？肝颈静脉反流征阳 性？水肿？ 实验室及其他检查 重点了解x线、超声心动图，有无心衰？电解表现: 主要是各种心律失常 室 性早搏、房性早搏。 传导阻滞、非阵发 性交界性心动过速。 2. 胃肠 道 症 状: 如恶心、呕吐等。 3. 中枢神经症状: 如头痛 、头晕 、黄视 、 绿视等。
处理原则
1. 立即停用洋地黄， 2. 偶发室性早搏、一度房室传导阻滞， 停 药后可自行消失。 3. 伴低血钾者补充氯化钾，频发室性早搏 或室速可应用利多卡因或苯妥英钠。 4. 一般禁用电复律，因易导致心室纤颤。 5. 缓慢心律失常可用阿托品，一般不用安 装临时起搏器
心衰定义
【定 义】心力衰竭(heart failure)是各种心 脏疾病导致心功能不全的一种综合征。
由于心肌收缩和舒张功能障碍，引起 心排血量下降，导致器官、组织血液灌 注不足，同时出现肺循环和体循环淤血 的一种病理表现，在临床上称充血性心 力衰竭或心功能不全。伴有临床症状得 称心力衰竭，有基础心脏病无临床症状
教学目标一
＊识记目标：通过本节课学习学生能
准确说出
心力衰竭的概念 慢性心力衰竭的基本病因和诱因 心功能分级 常用检查
教学目标二
＊理解目标：通过本节课学习学生能
用自己的语言概述
左心衰竭和右心衰竭的临床表现 治疗要点 常用护理措施及依据
教学目标三
＊应用目标：通过本节课学习，学生
能根据教师提供的心力衰竭病人病 情资料，列出该病人的医学诊断、 护理诊断、护理目标和护理措施
全心衰竭表现
右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭， 当发生右心衰之后，右心排血量减少， 而左心衰肺部淤血的症状反而减轻。
实验室检查
• 1. X线检查 心影增大 肺淤血 BNP是心室分泌的一种激素，在心脏负荷增加时释放，心衰病人血液中的BNP 可显著增加，BNP是心衰时最敏感和特异的指标之一， 可客观准确的协助诊断心 衰。 可根据BNP含量的变化鉴别心性和肺性呼吸困难，BNP含量不高的呼吸困难可排除 心衰。 3. 超声心动图 收缩功能： 测射血分数(EF值)正常 EF值＞50% ，运动时至少增加5% 。 EF值小于40%为收缩功能不全的标准。 舒张功能： 测E/A比值， E峰为舒张早期心室充盈值， A峰为舒张晚期心室充盈 值，正常E/A比值 不小于1.2，舒张功能不全时 ， E峰下降， A峰增高， E/A比 值降低，主要反映舒张功能。
心肌损害和心室重构
原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功 能受损，在心室扩大或心肌肥厚的过程 中，心肌细胞、胞外基质，胶原纤维网 等均有相应的变化，就是心脏重构的过 程，心力衰竭进一步恶化。
心功能分级
Ⅰ级：有心脏病，但活动不受限制，无 心悸、呼吸困难 及心绞痛。 Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，一般活动出 现症状。 Ⅲ级：体力活动明显受限，低于一般活动即出现上述症 状。 Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时仍有心衰症状， 活动加重。
（一）原发性心肌损害
1. 节段性心肌损害如: 心肌梗死、心肌缺血 2. 弥漫性损害如: 心肌炎、心肌病 3. 代谢障碍引起的心肌损害如: 糖尿病性心肌病较常见、甲状腺疾 病，心肌淀粉样变性。
（二）心脏负荷过重
前负荷(容量)过重 后荷负(压力)过重
左心 主动脉瓣关闭不全 狭窄 二尖瓣关闭不全
右心 肺动脉瓣关闭不全 狭窄 三尖瓣关闭不全
心衰时体液因子的改变
1. 心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP） 2. 精氨酸加压素: 3. 内皮素:
舒张功能障碍
主要是由于心肌的顺应性减退及充盈障碍， 明显影响心室的充盈压，当左心室舒张 末压过高时，肺循环出现高压和淤血， 即舒张功能不全，此时心肌收缩功能尚 好，心排量无明显下降，临床多见于高 血压和冠心病。
心室舒张末压＞18mmHg时，既可出现肺循环或体循 环淤血的表现。
心肌肥厚
2. 心肌肥厚 后荷负增加心肌收缩力增强，使心排量 在一定时间内维持正常，久之心肌出现 代偿性肥厚，心肌顺应性下降，心室舒
张末压增高，出现心功能障碍的表现。
神经内分泌系统 的激活
3. 神经内分泌系统 的激活 交感神经兴奋性增强 肾素-血管紧张素系统(RAS)的激活
教学重点
★ 慢性心力衰竭的护理措施及依据
★ 慢性心力衰竭的治疗要点 ★ 慢性心力衰竭的诱因和健康指导
教学难点
★ 心力衰竭的病理生理
★ 心力衰竭的治疗 ★ 心力衰竭的护理措施及依据
第二部分
教学方法
讲 启授 发法 式、 教讨 学论 相法 结与 合
具体如下：
讲述案例 提出问题 导入新课 据教学目标精心授课 回顾案例和问题 分组讨论 学生反馈结果 教师总 结 再次回顾本节课重难点
护理诊断
• 气体交换受损 与左心衰致肺淤血有关 • 体液过多 与右心衰致体循环淤血、水钠 潴留、低蛋白血症有关 • 活动无耐力 与心排血量下降有关 • 潜在并发症：洋地黄中毒
药物治疗
1. 利尿剂 2. 正性肌力药物 洋地黄、非洋地黄类 3. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 4. β —受体阻滞剂 5.醛固酮拮抗剂 6. 血管扩张剂
洋地黄作用机制及应用
1. 正性肌力作用，通过抑制N_K_ATP酶， 增加细胞内浓度增加心肌收缩力。 2. 电生理作用，抑制心脏传导系统，对房 室 交界区传导抑制最明显。 3. 迷走神经兴奋作用，降低交感神经兴奋 性所产生的不利影响
2005年心力衰竭分期
A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器 质性心脏病或心力衰竭的症状 B期：有器质性心脏病，出现心脏扩大 或 肥厚，但没有心力衰竭的症状 C期：有器质性心脏病，以往或目前有心 衰症状 D期：需要特殊干预治疗的难治性心力 衰竭
左心衰竭表现
1. 呼吸困难: 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸和急性肺水肿 2. 咳嗽 咯痰和咯血 常发生在夜间，由于肺泡、支气管黏膜淤血所致。 3. 头晕 、心慌、 心率增快、疲乏、无力等组织灌注不足的表现，肾血流