陕西省医疗机构质量安全服务督导检查评分细则
类别 序号 督查项目
督查要点
方法
扣分及依据
查阅资料，包括：1.对口支援协议书；2.
1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理, 有计划和具体实施方案。（4分）
纳入医院或院长、人员目标责任制管理规 定、计划的相关执行文件；3.支援、受援 方之间协调机制及机制内部门职责、工作
一、管
患者或其近亲属、授权 2.医务人员尊重患者的知情选择权利,对患者或 1实地查看门诊放射科、诊室、自助服务设
理项目
委托人对病情、诊断、 其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗 备等，对患者权益保护的情况。2查阅病历
（150
医疗措施和医疗风险等 措施和医疗风险告知的同时,能提供不同的诊疗 10份，医院保障患者合法权益的制度及授
1.有医院应急工作领导小组,负责医院应急管理
。（1分）
查阅资料：1.工作制度与规范中有关医院
2.有医院应急指挥系统,院长是医院应急管理的 应急管理组织架构与应急指挥系统部门/人
第一责任人。（2分）
员组成、职责分工的规定。
3.主管职能部门负责日常应急管理工作。（2 2.医院应急管理工作主管职能部门工作计
流程，包括医疗纠纷范围界定、重大案件 合议、人员处罚、大额赔偿审批、联合协 调处理机制、工作保障机制、信访发言人
6.有应急队伍,人员构成合理,职责明确。（2 查阅资料：1.医院应急队伍组成人员名
7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 单，包括年龄、技术职务、专业、在队伍
（2分）
中岗位与任职等。
8.有应急演练或应急实践总结分析,对应急指挥 查阅资料：规定时间内医院应急演练/实践
系统的效能进行评价,持续改进应急管理工作。 总结分析、应急指挥系统效能评价文件，
查阅资料：1.工作制度与规范中有关开展 灾害脆弱性分析，明确医院需要应对主要 突发事件及应对策略的规定及本单位灾害 脆弱性分析报告。2.访谈医院领导班子成 员2名；职能科室负责人5名；不同岗位、 不同层级员工至少8名。
育。（3分）
类别 序号 督查项目
督查要点
方法
扣分及依据
1.根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预
（2分）
以及提出改进意见及其落实记录、数据或
1.组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加
3
开展灾害脆弱性分析， 明确医院需要应对的主 要突发事件及应对策略 。（10分）
以识别,进行风险评估和分类排序,明确应对的 重点。（3分） 2.有灾害脆弱性分析报告,对突发事件可能造成 的影响以及医院的承受能力进行系统分析,提出 加强医院应急管理的措施。（4分） 3.定期进行灾害脆弱性分析,对应对的重点进行 调整,对相应预案进行修订,并开展再培训与教
案,明确应对不同突发公共事件的标准操作程序
。（2分）
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部 查阅资料：根据脆弱性分析结果制定的各
门预案,明确在应急状态下各个部门的责任和各 种专项预案（包括总体预案和部门预案）
4
编制各类应急预案。 （10分）
级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分
分） 5 具有知情选择的权利。 方案。（2分）
权委托规定的落实情况。
医院有相关制度保证医 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。（2 调查访谈5名医师，熟悉医院保障患者合法
务人员履行告知义务。 分）
权益的制度及授权委托规定。
（10分）
4.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告 抽查10份运行病例，查阅授权委托与知情
一、管 理项目 （150 分）
2
建立健全医院应急管理 组织和应急指挥系统， 负责医院应急管理工作 。（15分）
4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具 体职责与任务。（2分）
5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 （2分）
划与执行文件。
查阅资料：工作制度与规范中有关医院总 值班应急管理职责与工作流程的规定。
限于专门部门统一受理与处理规定，“首 诉负责制”，调查处理流程与明确时限，
6
行“首诉负责制”，设 立或指定专门部门统一 接受、处理患者和医务 人员投诉，及时处理并 答复投诉人。（10分）
各 查部 阅门资协料调：机医制院。投诉管理制度中有完善的
2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。（4 投诉协调处理机制，部门人员职责明确。
知情况能充分理解并在病历中体现。（2分） 同意书，调查患者及家属知情、理解的情
5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结 查阅资料：职能部门对患者权益保障的督
、反馈,有改进措施。（2分）
导记录。
查阅资料：医院投诉管理制度，包括且不
贯彻落实《医院投诉管 1.有专门部门统一受理、处理投诉。（3分） 理办法（试行）》，实
活动。（10分）
在医院执业的卫生技术
人员全部具有执业资
格，注册执业地点在本
院或符合卫生行政部门
9
相关规定（如多点执业 、对口支援等），具有
执业、医技）指导下执
业。（10分）
督查要点
方法
查阅资料：医院医疗纠纷处理制度与操作
1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程, 妥善处理医疗纠纷。（2分）
的应急处理资源,包括人员、应急物资、应急通
讯工具等。（3分）
4.编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,
各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关 查看医院应急预案手册。
职责与流程。（3分）
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实 。（2分）
查阅资料：医院保障患者合法权益的制 度，包括知情同意与选择权、隐私权、身 体健康权、申诉权等，有授权委托的规定
1 对口支援。（10分）
制度、执行记录。 2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工 电话访谈：派出人员到位情况，受援单位
作。（3分）
有关人员，了解支援工作开展情况。
3.针对受援医院的需求,制订重点扶持计划并组
织实施,在一、二级专业中选择2~3个重点,实施 现场查看：对口支援信息系统上报情况
系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。（3
分）
实地查看医院公共场所对投诉渠道的公示
。 3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。（3 查阅资料：主管部门提供投诉登记和处理
分）
记录，核实投诉处理时限的落实。
类别 序号 督查项目
7
妥善处理医疗纠纷。 （10分）
一、管
理项目
在国家医疗卫生法律、
（150 分）
8
法规、规章、诊疗护理 规范的框架内开展诊疗