提高高龄卧床患者PICC规范维护率的品管圈实践肖艳;徐永能;罗春艳;陈炎丽;吴秋涵【摘要】目的探讨品管圈活动对提高高龄卧床患者PICC规范维护率的效果.方法通过品管圈活动,找出流程中影响医护人员对高龄卧床患者PICC规范维护的要因有:缺乏PICC维护的标准流程图、管理手册及宣传手册;科内人员缺乏PICC维护的专科知识;缺乏PICC维护的理论与技能的专科培训班学习;医护人员对PICC维护不够重视,责任心不强;监督考核机制不够;高龄卧床患者配合PICC置管规范维护依从性差等6个要因;进行要因分析、设定目标值、针对要因制定相应对策,分阶段进行实施与检讨,比较、分析品管圈方法实施前后医护人员的PICC规范维护率.结果高龄卧床患者PICC规范维护率由活动前的75.1％升至活动后的95.1％,差异有统计学意义(P＜0.01).结论品管圈活动能明显提高高龄卧床患者PICC规范维护率,确保PICC在使用期间的质量安全.【期刊名称】《护理学报》【年(卷),期】2014(021)024【总页数】4页(P17-20)【关键词】品管圈;PICC维护;护理质量【作者】肖艳;徐永能;罗春艳;陈炎丽;吴秋涵【作者单位】广东省人民医院广东省医学科学院老年医学研究所东综合二区,广东广州510080;广东省人民医院广东省医学科学院老年医学研究所东综合二区,广东广州510080;广东省人民医院广东省医学科学院老年医学研究所东综合二区,广东广州510080;广东省人民医院广东省医学科学院老年医学研究所东综合二区,广东广州510080;广东省人民医院广东省医学科学院老年医学研究所东综合二区,广东广州510080【正文语种】中文【中图分类】C931.3;R47品管圈（quality control circle,QCC）是指由同一工作现场、工作性质相类似的基层人员组成的小集团，自动自发地进行品质管理活动；品管圈活动的优势是每人都有参与决策和解决问题的机会，通过轻松愉快的现场管理方式使员工在工作中获得满足感与成就感，从而提高工作积极性，达到提高质量的目的[1]。
近年来，国内已有多家医院引入全面质量管理理念，主要在医院药学和护理等领域应用了QCC活动[2]。
随着静脉输液技术的不断发展，PICC目前已广泛应用于临床，为合并多种疾病、病程长、需长期静脉输液治疗的老年及肿瘤等患者带来了便利。
据统计，我科住院患者的年龄为（90.0±3.1）岁，伴有长期卧床，生活不能自理或半自理。
因为病情或疾病等客观因素，患者需要长期的静脉输液治疗或高渗的静脉营养治疗，因此我科于2012年引进了PICC技术。
但由于高龄卧床患者除一般因素，如皮肤老化、皮下组织疏松、血管弹性减弱、韧性差、抵抗力低下、认知能力差等[3]外，还包括老年痴呆、因病情变化所致的躁动或谵妄等，给PICC的规范维护带来一定难度。
同时，由于科内医护人员自身管理及质控等方面的因素，影响了PICC的规范维护率。
研究表明PICC应用规范地维护和护理，不仅能延长PICC的使用寿命,还可以减少术后的并发症及患者的痛苦。
为了提高PICC的规范维护率，我科开展了品管圈活动，取得了较好的效果,现报道如下。
1 方法1.1 成立品管圈品管圈由老年医学研究所东综合二区14名医护人员组成，其中副主任医师2名，主治医师2名，副主任护师1名，主管护师2名，护师6名，护士1名。
科室护士长为圈长，科主任为督导员，其中1名PICC联络员担任秘书，所有圈内成员运用头脑风暴法[4]提出12个圈名。
最后利用投票的方法选定圈名为“同心圈”，圈名的意义为“用心、管理”。
小组精神为“深度关怀、医护同心”。
并对品管圈成员进行分工，由圈长负责全面的项目统筹、协调，总体规划；由1名副主任医师和2名主管护师具体负责制定问题的对策,设定目标;由4名护师主要负责数据收集、效果检查；由全体圈员共同参与现场的验证、数据收集、实施对策和巩固措施。
品管圈活动实施日期为：2013年6—12月。
1.2 选定主题经过全体医护人员就科室目前急待解决的问题，运用头脑风暴法[4]列出了8个主题，14名圈员通过上级政策、可行性、迫切性、圈能力4个方面对各个主题进行评估，每项按5、3、1分进行评分[4]。
得分最高的主题为“提高高龄卧床患者PICC规范维护使用率”，上述4个方面的评分为4.0、4.2、4.6、4.0、分，总分为16.8分。
因此选中其为本次品管圈活动的主题。
1.3 现状调查 2013年1—5月对实施PICC维护的护士实行PICC规范维护相关知识考核及技能考核，其中PICC理论考核13人次，平均分为76.38分；PICC技能考核13人次，平均分数72.76分。
圈员们通过共同讨论并制定《医护人员PICC维护正确率调查表》,调查内容包括PICC置管的正确医嘱、健康宣教、并发症的处理、更换接头的方法、导管的固定方法、敷贴用法、封管方法等，其PICC维护观察例数总计185例,根据PICC维护过程以上7个项目内容，总计观察数为1 295例次，PICC维护不规范 322 例次（24.9%），见表 1。
表1 PICC导管维护不规范项目现状调查统计表（n=322）PICC导管维护不规范项目敷贴的使用方法 69 21.4 21.4封管的方法 68 21.1 42.5导管的固定方法 62 19.3 61.8并发症的处理 44 13.7 75.5更换接头的方法 32 9.9 85.4 PICC置管维护医嘱 23 7.1 92.5健康宣教 24 7.5 100合计 322不规范例次百分比（%）累计百分比（%）1.4 目标设定根据目标值[4]计算公式，目标值＝现况值－改善值=现况值－（现况值×改善重点×圈能力），此次品管圈活动的圈能力应为80.0%（4.0/5.0）；根据现状调查统计表改善重点为85.4%，现况值为PICC维护不规范率24.9%，故本次活动的目标值=24.9%-（24.9%×85.4%×80.0%）=7.9%，故 PICC 规范维护率通过本次品管圈活动需提高至92.1%。
1.5 要因分析圈员们充分利用头脑风暴法[4]，在现场实际情况进行调查的基础上，查阅大量文献，收集资料，并对掌握的信息进行了全面认真的研究，综合分析各方面的因素，针对因果关系制作会影响PICC规范维护率分析的鱼骨图，对PICC规范维护整个流程的各个环节细致分析，进行要因论证（见表2），确定影响PICC置管规范维护的要因为：缺乏PICC维护的标准流程图、管理手册及宣传手册；科内人员缺乏PICC维护的专科知识；缺乏PICC维护的理论与技能的专科培训班学习；医护人员对PICC维护不够重视，责任心不强；监督考核机制不够；高龄卧床患者配合PICC置管规范维护依从性差等6个要因。
表2 PICC导管维护不规范项目要因论证表序号末端原因要因确认是否主因1 缺乏PICC维护的标准流程图、管理手册及宣传手册没有PICC维护的标准流程图、管理手册及宣传手册是2 缺乏PICC维护理论和技能的专科学习班院内及片内很少开展PICC维护理论和技能的专科学习班是3 医护人员对PICC维护不重视、责任心不强多数医护人员对PICC维护不重视、责任心不强是4 医护人员缺乏PICC 维护专科知识多数医护人员缺乏PICC维护专科知识是5 物品贵重医院的PICC维护包和导管都比较贵重否6 护士轮科频繁年轻护士轮科多否7 高龄卧床患者依从性差病区多数是老年痴呆、烦躁患者是8 可选择的敷料少设备科防过敏的敷料很少否9 PICC维护环境不规范没有规范的维护环境、维护环境不宽敞否10 监督考核机制不够监督考核机制不健全、执行力差是1.6 对策1.6.1 派送PICC联络员外出学习PICC新知识、新进展并制定规范的PICC维护流程派遣科内PICC联络员参加省级以上PICC维护的理论与技能的专科培训班，学习PICC维护的新技术、新进展；参考美国输液协会于2011年更新的静脉输液指南[5]及《输液治疗护理实践指南与实施细则》[6]；制定院内统一规范的PICC维护标准操作流程图及PICC维护手册，完善PICC知情同意书、各种记录表格的记录，制定PICC的置管及更换敷料和无针密闭输液接头、冲管、封管、并发症的处理等流程及质量标准。
1.6.2 定期实施理论及技能培训 PICC联络员定期以讲课、专题讨论及操作示范等形式对科内全体护理人员进行理论和操作的培训，其内容包含：有关血管的医学基础知识、主动静脉治疗和血管评估、PICC标准化维护及导管相关性感染、PICC临床并发症处理、从置管前评估到拔管全过程患者的健康教育、PICC相关各种表格规范记录等，使科内成员全面掌握PICC维护的新技术，新进展。
同时对于科内新毕业或转科护士，进行针对性的培训，强调在维护过程中的注意点和容易忽视的细节，让每位护士掌握PICC规范维护技能的程序,真正做到规范维护技术普及化，最后严格通过考核准入制进行筛选。
考核由理论和操作两部分组成，考核成绩只有达到PICC规范维护质量标准者方可准入参与PICC的日常维护工作。
1.6.3 实施风险管理监控，及时发现问题并改进建立由科室护士长、PICC联络员、责任护士的三级质控系统，实施风险管理监控[7]。
制定PICC规范维护管理制度及置管患者档案，包括患者的信息、置管信息、导管维护信息及并发症记录的处理措施。
PICC联络员加强PICC规范维护质量监控[8]，制定PICC规范维护质量评分量表，每个星期针对科内留置PICC的规范维护质量及参照美国PICC相关并发症的判定标准[9]对并发症发生率进行统计评估并总结，然后将信息反馈给科内医护人员共同讨论，组织查阅最新的资料，从医疗及护理两方面集思广益，及时发现问题并改进,通过定期的信息反馈,使PICC规范维护纳入良性循环，同时根据PICC置管规范维护质量评分量表对责任护士进行PICC维护评分，实行责任到人，使病区做到执行有标准，考核有依据。
1.6.4 规范PICC相关医嘱模板建立PICC规范维护的医嘱模板，定期组织科内医护人员统一培训，完善PICC的收费管理，主班护士负责监督并进行统计多开、漏开、错开PICC医嘱例数。
对于错开PICC维护医嘱的医生由督导员组织针对性的学习，同时在电脑桌上贴上PICC维护医嘱模板的温馨提示，加强科内医生护士对此工作的重视程度。
1.6.5 提高高龄卧床患者依从性针对科内高龄卧床患者配合PICC规范维护依从性差这个因素，圈员们共同讨论主要原因，分析如下：长期治疗不仅增加了身体上的痛苦，也增加了患者的经济负担，加之长期卧床，生活不能自理，因此患者容易出现紧张、焦虑、恐惧、抑郁等不良心理；高龄患者因为记忆障碍、认知能力差[3]或因病情变化所致的躁动或谵妄等原因不能配合；舒适度的改变。