• 血液循环必备条件： 脉管完整而畅通 血液充盈 脏腑功能正常
血证的定义
• 凡外感或内伤原因引起火热熏灼或气虚不摄， 致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下 泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类 出血性疾患，统称为血证。
古典医籍对血证认识
病名方面
• 《内经》有血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺 血、溲血、便血等记载。
（血瘀内阻→血不归经） ↓
“血证”
• 火热：实火（风热燥火、湿热内蕴、肝郁化火 ）与虚火（阴虚火旺）；
• 气虚：气虚（肺、脾、肾）与气虚及阳（脾、 肾）之别；
• 瘀血：出血→瘀血→出血。病机转化出血来自实证： 火热熏灼 迫血妄行
虚证： 阴血亏损 虚火内生
虚证： 气随血耗 气虚不摄
出血
瘀血化热
实证： 瘀血内阻 血不归经
紫斑：
( 1）病位：血液、胶原系统；
（2）出处：肌肤，尤以下肢为甚；
（3）特点：青紫斑点，小-针尖、大-成片，隐 于肌肤之内，压之褪色；
（4）重者：鼻衄、齿衄、尿血、便血或崩漏 ；
（5）理化检查：血小板减少，毛细血管脆性 实验（+）。
咳血与吐血鉴别
便血与痢疾鉴别
紫斑与出疹鉴别
相关检查
• 全身性出血：三大常规、出血时间、凝血时 间，凝血象、毛细血管脆性、骨髓象、风湿 免疫、病毒细菌感染等。
• 感受外邪——风、热、燥、湿等； • 情志过极——抑郁、恼怒等； • 饮食不节——饮酒、辛辣厚味，滋生湿
热，或脾胃虚弱，血失统摄； • 劳欲体虚——劳神、劳体、房劳等损伤
气阴； • 久病之后——阴精耗伤，阴虚火旺，迫
血妄行；正气亏损，气虚不摄；瘀血内 阻，血不循经。
病机分析
总病机：火热熏灼→迫血妄行 气虚不摄→血溢脉外
• 《素问玄机原病式》认为失血主要由热盛所致。 • 《景岳全书·血证》“血本阴精，不宜动也，而动则为
病。血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由 于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无 以存。”将血证的病机概括为“火盛” 和“气伤”。
古典医籍对血证认识
治法方药方面
《金匮要略》记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治 疗吐血、便血的方剂，沿用至今。
（一） 、诊断依据
1．鼻衄 : (1)血自鼻道外溢。 （2）非因外伤、倒经所致。
2．齿衄 ： (1)自齿龈或齿缝外溢。 （2）且排除外伤所致者。
咳血： （1）病位：血由肺、气道而来。
（2）出处：经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷 一咯即出
（3）性状：血色鲜红，或夹泡沫，或痰 血相兼、痰中带血。
（4）病史：多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨 等肺系病证。
病因病机方面
• 《灵枢·百病始生》“起居不节，用力过度，则经络伤 。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢 ，血内溢则后血。” 有关预后——“脉至而搏，血衄 身热者死”
• 《济生方·失血论治》认为失血“所致之由，因大虚损 ，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚 怒”。 对病机强调因于热者多——“夫血之妄行也，未 有不因热之所发”。
• 《诸病源候论》称“血证”为“血病”。 • 《医学正传》最早将各种出血病证予以归纳，并
以“血证”之名概括。 • 《血证论》为最为系统全面论述各种血证的专著
，包括“吐血、呕血、咯血、唾血、咳血、鼻衄 、脑衄、目衄、耳衄、齿衄、舌衄、大衄、创血 、疮血、经血、尿血、产血、便血、血臌等”。
古典医籍对血证认识
血证预后因素
• 引起血证的原因（外感易治，内伤难愈，新 病易医，旧病难疗）
• 出血量的多少（少则病轻，多则病重，甚至 气随血脱）
• 兼见症状：
景岳全书云“凡失血等证，身热脉大者难 治，身凉脉静者易治，若喘咳急而上气逆， 脉见弦紧细数，有热不得卧者死”
主要类证鉴别
诊断依据与病证鉴别
诊断依据与病证鉴别
《备急千金要方》首载犀角地黄汤。 《先醒斋医学广笔记》提出著名的治疗吐血三要法“
宜行血不宜止血，宜补肝不宜伐肝，宜降气不宜 降火。” 《血证论》提出著名的治疗血证大纲“止血，消瘀， 宁血，补血”四法。
血证范畴
• 中医：以出血为主要表现的内科病症，包括 鼻衄，齿衄，咳血，吐血，便血，尿血，紫 癜。散见于临床各科。
• 西医：现代医学出血性疾病，包括局部性出 血、全身性出血，由多系统急慢性疾病引起 的出血，包括造血系统疾病引起的出血 主要包括血管因素、血小板因素、凝血因素 等。
血证病因病机
火热熏灼，迫血妄行 气虚不摄，血溢脉外 瘀血内阻，血不归经
血络损伤 血溢脉外
感受外邪 情志过极 饮食不节 劳欲体虚 久病之后
（6）排除鼻、咽、齿、义齿损伤、咽喉等出血及 咳血。
便血： ( 1）病位：胃肠； （2）出处：肛门； （3）颜色：鲜红、暗红（紫暗）、柏油便； （4）病史：胃肠道溃疡、炎症、息肉、螅室、肝 硬化； （5）理化检查：OB（+~++++）。
尿血： ( 1）病位：泌尿系；
（2）出处：尿道口； （3）颜色：轻-黄、中-红或夹血丝、重-肉眼血 尿（无痛）； （4）病史：有肾炎、肾盂肾炎、肾癌等或无； （5）理化检查：尿Rt-红细胞等。
血证
血液的生成、循行与脏腑关系
• 生成：脾胃为后天之本，气血生化之源，所 谓“脾能生血”。 肾为先天之本，主藏精气，精能化血，所谓“ 肾精化血”
• 循行：心主血脉（动力） 肺朝百脉（气机） 脾主统血（统摄） 肝主藏血（疏泄和贮藏） 肾主藏精（化生）
气血关系、血液循环必备条件
• 气与血的关系： 气对血的作用——“气为血之帅”，气能生血 、气能行血、气能摄血。 血对气的作用——“血为气之母”，血能生气 、血能载气。
血 证
病因分析
• 《济生方·失血论治》：“所致之由，因大虚损， 或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思 愤怒。”——虚损、饮食、情志。
• 《景岳全书》：“故有七情而动火者，有七情而 伤气者，有以劳倦色欲而动火者，有以劳倦色欲 而伤阴者，……。”——情志、劳倦（劳体、房 劳）、外感、虚损等。
病因分析
（5）理化检查：胸片、CT、气管镜
吐血： ( 1）病位：胃（食道、十二指肠、胆道）；
（2）出处：随呕吐而出；
（3）性状：颜色 咖啡色(紫暗）、鲜红；常夹有 食物残渣；柏油便或暗红便；
（4）病史：胃痛、胁痛、黄疸、徵积等或无，重 症时（应激），服用有些药物；
（5）理化检查：胃镜确定… OB（+~++++）；