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为何采用INR检测？
不同的试剂会产生不同的PT。病人与正常人的PT值不同，PT也 会因试剂的不同而有所不同。但若采用INR监测华法林用药效果， 同一份血浆，尽管使用不同的试剂，得到的国际标准化比值的结 果都一样。
ISI 为国际敏感性指数
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五、华法林的临床应用
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华法林的适应证
（一）瓣膜病和瓣膜置换：瓣膜病（尤其二尖瓣狭窄）如果合 并房颤或者已经发生了脑栓塞，或者超声心动图发现左房直径明 显增大（>55mm），应长期口服华法林，否则口服阿司匹林就可 以了。强烈推荐所有机械瓣换瓣病人接受长期（永久）口服抗凝 药物治疗，一般维持INR于2.5~3.5。如果病人口服华法林抗凝过 程中仍然发生了血栓栓塞，应考虑加用阿司匹林。
华法林
-ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
一、概述 二、华法林的作用机制 三、华法林的药效学和药代动力学 四、 PT/INR 测定 五、华法林的临床应用
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一、概述
目前口服抗凝药物的主要选择，价格便宜，用药 价效比非常高。
双刃剑：效果和安全性
华法林用好十分安全，根据国际大规模临床实验的 结果，华法林用好，其安全性和阿司匹林无明确的统计 学差别，甚至于其安慰剂对照组也无明显差别。
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影响华法林代谢的因素
1、某些药物：有些药物通过抑制凝血因子的合成，或是影响它的 代谢，或是干扰其它的凝血止血途径，影响华法林的药代动力学。 2、食物中VK的摄入和吸收：食物中维生素K的摄入和吸收，也会 影响到华法林的吸收，尤其食物中绿叶蔬菜维生素K的含量较丰富 的食物。若绿叶蔬菜的摄入或吸收出现了问题，也会造成华法林 抗拴效果的波动。 3、肝脏功能不全：必然影响维生素K依赖性凝血因子的合成，此 时华法林的作用会增强。 4、临床上高代谢状态：例如甲亢会增加凝血因子的代谢，使得合 成后的凝血因子很快被代谢掉，此时，凝血因子的量减少，华法 林的剂量也需要相应地减少。 5、遗传、环境因素。
若华法林用不好，不但效果可能不好，而且安全性也 会出问题，会导致严重出血，甚至导致病人的死亡。
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华法林主要缺陷
1、药代动力学及药效学：不同的人口服相同剂量的华法林，达到 的抗凝效果并不一样，而且在同一个体，在不同的时间阶段，也 会发生很大的变化，造成华法林的药效学方面也随时发生波动。 2、起效慢：华法林的抗凝效果需要差不多7天才能达到有效的抗 拴水平。 3、监测：华法林的使用必须监测国际标准化比值，较麻烦。 4、安全性：华法林用不好会带来安全性的担忧。
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四、 PT/INR 测定
PT 与凝血因子：
PT，即凝血酶原时间，是外来性凝血活性的综合性检查手段， 是监测华法林的重要指标。反映4个维生素K依赖性凝血因子中的 Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ的促凝活性，对Ⅸ的反映并不好。
华法林的抗拴作用主要依赖于凝血酶原Ⅱ的下降，其次是Ⅹ， Ⅱ的下降非常的缓慢，在血液中的半衰期为72个小时。 由于因子 VII 和蛋白 C 的半衰期短（ 6 ～ 8h ），应用华法林后，因子 VII 和蛋白 C 水平很快下降，此时测定的 PT 主要反映因子 VII 的水 平，其它凝血因子（如 II 因子）的下降要延迟 24 ～ 48h ，在此 之前由于蛋白 C 下降有短暂的高凝状态。 因此，不提倡在口服华 法林时初始剂量过大，否则会造成一过性的高凝状态，甚至发生 血栓。
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INR
华法林治疗时，采用国际标准化比 值INR监测，监测的抗凝强度窗非常 窄。一般在华法林抗凝时要求国际 标准化比值在2～3之间。若INR在 1.5以下，预防血栓基本没有达到效 果；1.5—2之间，虽然有效，但效 果不充分；2—3之间是相对有效又 安全的目标INR值；INR超过3，出 血的风险增加；超过5出血的风险明 显增加。
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二、华法林的作用机制
华法林的作用就在于抑制环氧化物还 原酶，抑制氧化型维生素K的还原， 而还原型维生素K是Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 因子及蛋白C和蛋白S羧化过程所必须 的辅助因子，使得这些凝血因子停留 在有抗原无活性的阶段，从而影响凝 血瀑布反应中外源性凝血系统，。
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三、华法林的药效学和药代动力学
华法林口服吸收非常好，生物利用度非常高，口服90分钟后 血药浓度可达到高峰；半衰期，消旋体的半衰期为36～42小时， 在血浆中几乎百分之百与血浆蛋白结合。
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华法林与其它药物的相互作用
口服广谱抗生素可抑制肠道的菌群，使维生素K的吸收减少，增强口 服抗凝药物的疗效。
抗血小板药物可以和抗凝药物有协同作用，联合应用的时候出血的 风险也会增加。
另外有些药物能够在血浆中与血浆蛋白结合，置换华法林，使得血 液中的华法林的浓度增高、作用增强。这些药物包括水合氯醛、羟基保 泰松、甲磺丁尿、奎尼丁等。
生物瓣置换发生血栓栓塞的风险明显小于机械瓣，一般术后抗凝3 个月即可。如果生物瓣置换病人同时合并房颤或者手术时发现房 内血栓，应长期口服华法林治疗；如果既往有血栓栓塞病史，抗 凝治疗的时间应在3~12个月。其他情况长期口服阿司匹林即可。
有些药物是肝酶的抑制剂，有些药物是肝酶的诱导剂。水杨酸、丙 咪嗪、甲硝唑，西咪替丁这些药物，抑制肝脏的药酶，也就是细胞色素 酶，减少华法林代谢，使得口服抗凝药物和华法林的作用会增强。
另外有一些肝酶的诱导剂，例如巴比妥类、苯妥英钠、卡马西平， 利福平等，这些药物会增加华法林的代谢，使其作用减弱。 口服避孕药物有可能增加凝血活性，使得华法林的作用减弱。口服避孕 药是血栓风险增加的危险因素。
肾功能有问题，对华法林的效果和安全性影响不大。代谢产物 主要通过肾脏排泄，一般不进入胆汁。以原形的形式从尿排出的 华法林非常少，因此肾功能不全一般不需要调整华法林的剂量， 甚至透析的患者也不需要调整剂量。
大于60岁的老年人对华法林的抗凝反应可能比PT/INR显示的 要强，因此老年人，尤其是75岁以上的老年人，适当地减低INR 的水平，可达到一样的抗凝效果。
胎儿的血药浓度跟母体接近，因此孕妇若口服华法林，胎儿 血液中华法林浓度跟母体接近，这一点在抗凝的过程中，对于孕 妇要充分考虑。但人的乳汁中没有发现华法林的存在，因此哺乳 期的妇女口服华法林，对新生儿无影响。
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华法林几乎完全通过肝脏进行代谢，代谢产物的抗凝作用非常 弱，因此肝脏功能若出现问题，对华法林代谢会有影响。