谢谢！
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1、有时候读书是一种巧妙地避开思考 的方法 。20.1 0.1120. 10.11Sunday, October 11, 2020
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2、阅读一切好书如同和过去最杰出的 人谈话 。05:0 5:1705: 05:1705 :0510/ 11/2020 5:05:17 AM
体表心电图诊断急性心肌梗死的新进展
广东省阳春市人民医院
严金胜
内容提要
一、ECG在诊断AMI中的地位 二、ECG在AMI分型中的进展 三、ECG诊断AMI的新标准 四、ECG定性诊断AMI的新概念 五、ECG与AMI预后相关的新概念 六、ECG诊断AMI应注意的几个问题
心脏的外观及血管
一、ECG在诊断AMI中的地位
ＳＴavR↑伴Ⅰ、Ⅱ、v5、v6、ST↓--左主干或三 支病变； ＳＴavR↓伴前壁心梗—梗死面积大，住院心衰发生 率高； ＳＴavR↓伴下壁心梗—梗塞面积大，预后差。
五、ECG与AMI预后相关的新概念
2、ST↑与ST↓并存 前壁心梗出现下壁ST↓--前壁严重缺血及
LAD近端闭塞，梗塞面积大； 下壁心梗并胸导ST↓--与后壁或侧壁缺血有
位是：室间隔、左右室前壁、心尖部、左室 侧壁。
二、ECG在AMI分型中的进展
不出现病Ｑ的原因 １、梗塞面积小，如累及左室面积≤ １０％； ２、梗塞深度浅； ３、某些特殊部位；如左室高侧壁、后壁和 后基底部； 4、多支血管病变引起的大面积梗塞；多部 位的小灶性梗塞；LBBB；LAFB。
三、ECG诊断AMI的新标准
脂质核
外膜
中层平滑肌细胞 (可伸缩型)
不稳定型斑块（病变）
发生在破裂/侵蚀口的血 小板凝聚
脂lip质id 核core
外膜
不稳定型心绞痛 / 非Q波急性心梗
稳定型斑块 不稳定斑块
斑块破裂
Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.
病者劳力性胸痛5年，本图为无胸痛时记录
五、ECG与AMI预后相关的新概念
5、超急性期中，梗死区相应导联R升支延缓， 即VAT≥0.045”，越严重，病死率越高。
6、AMI伴束支阻滞，自主心律或心室肥厚者预 后差。
六、ECG诊断AMI应注意的几个问题
系列的心电图描记 增加描记导联，如右室、后壁等 认真细致的观察和对比 紧密结合临床及血清心肌标记物
为同一患者胸痛发作时心电图改变
急性心梗严重威胁生命
心血管事件链 美国每年： 110万；其中首发MI65万，再发MI45万； 83万MI住院； 20万死亡。 即每29秒发生一例心梗，每分钟即有一例死 于心梗
中国急性心梗流行现状
每年新发心梗70万例； 每年心梗死亡40万例；
上海复旦大学资料：急性心梗死亡率20%左 右，明显高于欧美
ＥＳＣ／ＡＣＣ２０００ＡＭＩ的ＥＣＧＳ标准
导联
进展的ＡＭＩ
确立的ＡＭＩ
ＳＴ↑／mv
Q时间／ms
胸导
≥０．２
任何Ｑ

肢导
≥０．１
≥３０
注：ＥＣＧ变化必须至少２个导联，且Ｑ深≥０．１mv
四、ECG定性诊断AMI的新概念 等位Ｑ波
１、微小Ｑ波 前胸导联Ｑ未达病Ｑ标准，但宽于或深于
下一胸导Ｑ，即Ｑv3＞v4 ＞ v5…..；且Ｖ１～３均出 现Ｑ波。
中国AMI的诊断标准： ESA/ACC AMI新定义：
1、心绞痛；
有心肌坏死标记物
2、心电图的动态演 1、心肌缺血的症状
变
2、出现病理性Q波
3、心肌坏死标记物 3、ST↑或↓
且有动态变化
4、PCI术后
以上3条中有两条即
可诊断
内皮细胞
稳定型斑块（病变）
纤维帽
(平滑肌细胞和)基质
内膜平滑肌细胞 (修复型)
２、进展性Ｑ波 原导联出现的Ｑ波进行性增宽或加深，或
原无Ｑ的导联出现新Ｑ。（从小到大，从无 到有）
微小Q波V1—3小Q
进展性Q波
四、ECG定性诊断AMI的新概念 等位Ｑ波
３、病理性Ｑ波区
虽在梗死区导联上出现的Ｑ未达标准，但 其周围可记录到病Ｑ区域。如胸导上下肋或 左右的范围均可记录到。 ４、ＱＲＳ波起始部的切迹，顿挫
80年代后….. QMI NQMI
近年 根据ＥＣＧ－ＳＴ改变（早！） ＳＴＥＭＩ（管腔全堵，红色血栓，溶栓！） ＮＳＴＥＭＩ（管腔不完全堵，白色血栓，抗栓！）
二、ECG在AMI分型中的进展
Q波形成的条件 １、梗塞的范围 直径＞25~30mm； ２、梗塞的深度 ＞左室厚度的５０％； ３、梗塞部位位于ＱＲＳ起始４０ms；这些部
0.25mv或ＲⅡ进行性丢失。
R波丢失：胸导R波递增不良、R波振幅相差＞50%
左束支传导阻滞合併急性前间壁心梗
急性下后壁心肌梗死
左束支阻滞并急性下壁心梗
五、ECG与AMI预后相关的新概念
avR的改变在心梗中的重要意义 １、ＳＴavR↑或↓－梗塞面积大，预后差；
ＳＴavR↑伴前壁心梗－左主干或ＬＡＤ 近端堵塞；
关，提示梗死面积大，临床预后差。
五、ECG与AMI预后相关的新概念
3、Q波 QAMI梗塞面积通常＞NQMI，MI早期死亡
率较高。而NQMI再发MI的发生率较高，两型 的远期预后相似。 多导联有Q、宽而深的Q及R振幅明显降低的 病例常伴左室射血分数的明显下降。
五、ECG与AMI预后相关的新概念
4、梗塞部位 前壁心梗比下壁心梗的预后差； 下壁心梗合并右室梗塞的预后比无合并右室 梗塞者死亡率相差约5倍；心源性休克、室 颤及Ⅲ度AVB的发生率高。
ＱＲＳ４０ms内，梗死相关导联的Ｒ波出 现≥０．０５mv的负向波。 Cabrera征和 Chapman征。
Cabrera征和 Chapman征
四、ECG定性诊断AMI的新概念 等位Ｑ波
５、Ｒ波丢失 ①胸导Ｒ递增不良； ②胸导两个相连的导联上出现Ｒ振幅相差≥
５０％； ③同一导联Ｒ波进行性丢失； ④ＲⅢ、avF＜0.25mv伴ＱⅡ出现，或ＱⅢ 、avF伴ＲⅡ ＜
一、ECG在诊断AMI中的地位
ECG的优点
设备简单、普及； 检查无创，方便； 可多次重复； 经济； 信息可靠，具诊断价值。
ECG仍然是诊断AMI必不可少的、极其有用 的诊断工具
二、ECG在AMI分型中的进展
80年代前，根据ECG有无Q波：（一般６～８小时出 现，平均９小时） 透壁性心梗 非透壁性心梗或心内膜下心梗