胸痛的诊断及鉴别诊断
刘娇艳
心绞痛
典型的心绞痛表现
心绞痛

（1）胸痛的部位多数在胸正中的上部 或中部 或左前胸，但疼痛的区域常难 以准确划出，故病人常用一只手或一 个拳头比划；有时痛可放散到左肩， 左上肢内侧，颈部或背部，少数在下 颌、口腔、右胸或上腹部
心绞痛

（2）心肌梗死疼痛常突然发作，发作 前很少或没有预兆；在不发作时病人 感觉完全正常。
（一）暴饮暴食。 此时血液粘稠度高，血流减慢，血中游离脂肪酸 增高，致血小板聚集性高，导致血栓形成而冠状 动脉堵塞。 （二）过重的体力劳动、情绪激动或精神过 度紧张 此时可造成心脏的工作负担增加，精神紧张， 可引起冠状动脉痉挛。 （三）外科手术或大出血。 此时原来已有冠状动脉硬化狭窄而供血不足的心 肌进一步供血减少，发生心肌梗塞。
（3）疼痛的发作常有诱因，常在劳力或兴奋激动 时，在迎风急走或饱餐后亦可发作。 （4）疼痛的性质可多种多样，除胸痛外有的病人 常诉说压迫感，紧缩感，阻塞感，有时程度甚重 ， 有时出现病人弯腰躬背，用手扪着胸部，伴出汗， 但非刀割样痛。
（5）疼痛时间短暂，每历1-5分钟，很少超过15 分钟。休息或含硝酸甘油片常于数分钟内缓解。
五、慢性胃炎或胃十二指肠 溃疡
痛多于心窝部，如有胃酸向上返流，可在胸骨部 （主内食道受刺激），有饥饿痛，进食后可缓解 ，或在餐后半小时到一、二小时痛，常有暖气、 返酸、恶心。检查时上腹部可有压痛。 如有上述一些表现并经初步心电图检查是正常的 ，就应对这些疾病进一步作有关检查。
急性心肌梗塞
●急性心肌梗死冠心病的最严重的病情表现
●其次，由于心肌梗塞死后心肌收缩力骤然减弱，
心脏排血量急剧减少，故部分病人可早期出现休 克症状，表现：低血压、面色苍白、出冷汗和脉 搏细弱。
●心肌梗死发生后，大多数病人会发生各种心律失
常，重者发生心跳骤停而猝死。 除以上症状外，有的还可有体温升高、恶心、呕吐 、腹泻及晕厥等症状。
哪些因素可以诱发心肌梗塞死 ？
不典型心绞痛 有一些“心绞痛”可以不像上述那么典型 ，如： 疼痛的部位不典型（如仅在下颌、牙齿、 左肩、左背、上腹）； 性质不典型（如仅有胸闷） 但总有劳力引起发作，时间短暂，休息能 缓解三个特点。

如果不在活动或情绪激动时，即在静息中发生心 绞痛，一日发作多次或历时较长超过15分钟；说 明病情较重，称为“不稳定心绞痛”，如不及时 强化的、有效的治疗，很可能发展为“急性心肌 梗死” 。
，它的症状与心绞痛截然不同，首先，心肌 梗死时可有胸骨后或心前区的剧烈疼痛或严 重压窄感，持续时间较长，半小时以上（多 在数小时），甚至达至1-2天，经休息或含 服硝酸甘油片也不能缓解；病人躁动不安， 大汗淋漓和恐惧或濒死感。 ●同时，由于心肌收缩力减弱，病人还会有心 力衰弱的症状，如心悸、气急、咳嗽、不能 平卧等。
鉴别诊断
一、心脏神经官能症
因精神过度紧张，焦虑或脑力劳累过度， 使植物神经失调而引起的。由于也有胸闷 ，心悸或左胸部疼痛感，常使病人怀疑自 己有冠心病。这种病症有下面一些特点：
（1）时间不典型：多数是极短暂（几秒钟）的刺痛 或持续（数小时以上）的隐痛或胸闷 （2）缓解方式不典型：常喜欢喘一、二口大气或作 叹息呼吸； （3）部位不典型：不舒服的部位常在大胸乳下，或 无定处； （4）常有头昏、心悸、乏力、失眠等神经衰弱症状 （5） 易患人群不典型：女性更多见
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冠心病的客观诊断
1.心电图方面： （1）典型心肌缺血表现：症状发作时伴随动 态的S-T段压低或T波倒臵
（2）如果一般心电图正常，可进一步心脏负 荷试验
2、超声心动图：可发现心肌收缩性幅度低下，与其 余正常心肌的收缩活动不一致。 3.用64层螺旋CT冠脉成像：阴性正确性为97.9%。 CT 阳性的正确性和冠脉造影对比约为80%左右。 3. 冠状动脉造影，如果显示有一支冠状动脉狭窄程 度大于50%，即可明确诊断。 4.若有心肌酶学指标异常，可考虑心肌梗死诊断
二、 神经痛
痛的部位常局限在两条肋骨之间， 痛的性质是刺痛或烧灼样，牵拉样 痛，多为持续性； 在咳嗽、用力呼吸或举臂活动时， 均可诱发疼痛。
三、肋软骨炎
为左侧胸部肋软骨与肋骨连接部的 炎症或扭伤，在痛的部位可有轻微 隐起，用手指按压局部则疼痛加重 。
四、颈椎、胸椎病
为椎骨上有骨质增生或有椎间 盘脱位，压迫神经根而发生胸痛， 痛和头颈部躯体的活动或位臵有关 。