概述-妊娠和分娩对甲状腺自身免疫的影响
易发生桥本甲状腺炎
上升
易发生Graves病
体液免疫 免疫活性 细胞免疫 非妊娠
妊娠
分娩
分娩后
下降
J Endocrinol Invest. 1996, 19: 59-70
分娩后体液免疫及细胞免疫活性上升，易发生甲状腺自身免疫疾病 大约20%的孕妇血清中可检测出抗甲状腺抗体，这些抗体在妊娠最后 3个月下降，但产后升高
产后甲状腺炎发生在产后的一种自身免疫性甲状腺 炎
表现为产后一年内出现一过性或永久性甲功异常
病
因
产后甲状腺炎受分娩后“免疫反跳”机制的影响 TPOAb是预测妊娠妇女发生产后甲状腺炎的重要指 标 • TPOAb阳性妇女发生产后甲状腺炎的危险性是 TPOAb阴性妇女的20倍 过量的碘摄入是诱发产后甲状腺炎发生的因素
亚临床甲减没有明显的临床症状,实验室检查血清 TSH增高,FT4 和TT4 正常
妊娠期甲减的治疗
胎儿发育尤其是脑发育主要依赖母体充足的T4 水平,而不是T3 水 平,因此, L-T4 是准备妊娠妇女或妊娠妇女的首选
妊娠前患有甲减的： • 调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕 • 妊娠期间L-T4剂量应增加30%-50% 妊娠后出现甲减： • 立即L-T4治疗，使TSH尽快达到0.3-2.5mU/L • 达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内） • 每2-4周测定一次TSH、FT4、TT4 • TSH达标以后，每6-8周监测一次TSH、FT4和TT4
手术适应证及时机
手术适应证 对抗甲药过敏 抗甲药治疗效果不佳，不能规律服药 甲状腺肿显著，需要大剂量ATD 心理负担重，过度担心药物副作用 手术时机：妊娠4-6个月较合适
产后甲状腺炎
产后甲状腺炎
产后甲状腺炎患病率1.1-21.1%，碘充足地区患病率 约7%，我国学者报告的患病率是11.9%
如果出现肿瘤迅速增大等恶化征象，应及早手 术治疗，视胎儿情况决定是否人工终止妊娠
谢谢！
整个妊娠过程中应尽早使血清TSH 达到0. 3～2. 5 mIU/ L;血清FT4 保持在非妊娠成人正常范围的上1/ 3水平;血清TT4 维持在非妊娠成人 正常值的1. 5倍水平
预防
对甲减的高危人群应做妊娠前的筛查 高危人群包括：
– – – – – – – 有甲状腺疾病个人史和家族史者 甲状腺肿 甲状腺手术切除 131I治疗后 自身免疫性疾病个人史和家族史者 既往TSH增高 既往甲状腺自身抗体阳性者
下丘脑 （促甲状腺释放激素） ↓ 垂体前叶（促甲状腺激素） ↓ 甲状腺 （合成、分泌激素）
概述-妊娠期甲状腺功能
妊娠期间母体血容量增加1/5-1/4，造成激素容池扩大和血 清碘稀释；
肾脏血流增加，肾小球滤过功能增强，肾排碘量增加，血清 无机碘浓度下降—碘饥饿； 妊娠期甲状腺代偿性体积增大，组织学上滤泡增生、肥大， 腺泡内充满胶质，血运增加； 甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）合成增加，每天 碘需求量增加
妊娠期甲亢的治疗
抗甲状腺药物治疗 手术治疗 放射性131碘治疗 首选 合适时机 禁忌
妊娠期抗甲状腺药物的比较
妊娠期抗甲状腺药物的应用
丙基硫氧嘧啶50-100mg，q8h
治疗初期每2周查甲功，以后延长至2-4周一次 临床症状和甲状腺功能改善，药物的剂量应当减半
在妊娠末期，复查甲状腺激素，将其维持在正常孕妇甲 状腺功能1/3高值
CT、胸片、同位素检查均是禁忌
治疗
由于患分化良好甲状腺癌的妇女在怀孕期间不治疗与非妊娠 妇女的预后类似，所以手术一般可以推迟到产后


应该每3个月进行一次超声检查，以评估肿瘤的生长速度
如果肿瘤快速生长，或在孕中期出现淋巴结转移，则是需要
手术的指证
治疗
妊娠早、中期（28周之前）：主张在妊娠中期 手术治疗，颈部手术对妊娠影响较小，通常不 需要终止妊娠 妊娠后期发现的甲状腺癌：可以先予以口服左 旋甲状腺素，待分娩后再手术
妊娠与甲状腺功能亢进症
妊娠与甲状腺功能亢进症
妊娠期甲亢病因分类
常见： Graves病 亚急性甲状腺炎 毒性结节性甲状腺肿 毒性单发甲状腺腺瘤 桥本病等 甲状腺癌 妊娠剧吐等

其他：
妊娠Graves病
95%妊娠期甲亢由Graves 病所致 伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂 音、血清甲状腺刺激性抗体(TSAb) 阳性
概述-妊娠期甲状腺功能
甲状腺素结合球蛋白(TBG) 增加—最早最明显的改变
TBG是四个亚基构成的酸性糖蛋白，是甲状腺激素在血液循环中的主要 载体蛋白 TBG对甲状腺激素的贮存、运输、代谢以及维持甲状腺激素的浓度和游 离甲状腺激素的动态稳定均具有重要的作用
在妊娠的前三个月，由于TBG浓度的升高，总TT4和TT3的浓度 比未怀孕妇女升高大约1.5倍 血清游离T4、T3一般在正常范围
妊娠期甲减的治疗
治疗目标
及时、足量补充外源性L-T4 , 保证妊娠4～6 个月内母体对胎儿的甲 状腺激素的供应,满足胎儿第一个脑快速发育期对甲状腺激素的需要
妊娠前3个月的TSH 正常上限设定在2. 5 mIU/ L ,这个值也可以作为 补充L-T4 纠正甲减的目标值,根据该目标值进行L-T4 剂量的调整
妊娠期甲减危害
妊娠期甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早 产以及低体重儿的发生有关。
对胎儿的影响
甲状腺激素主要影响妊娠前20周胎儿的神经发育
在孕11周，胎儿甲状腺开始具备浓聚碘并合成甲状腺素的能力 大约在20周胎儿甲状腺功能才能完全建立合成和分泌足量的甲状腺 素，之前甲状腺素主要来自母体
如果复发可以再次用ATD治疗
治疗目标
尽小抗甲状腺药物剂量
尽快控制症状
保证母亲和胎儿无并发症发生
TSH水平不能作为甲亢治疗时的监测指标
注意事项
L-T4的使用
合并L-T4后，抗甲状腺药物的剂量需要增加， 所以妊娠期甲亢不建议合并使用L-T4
β 受体阻断剂的应用 普奈洛尔（心得安）与自发性流产有关， 患病率为24.4%, 正常人5.5%； 可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生 儿心动过缓、低血压、等并发症，故应慎重使用
妊娠与甲状腺疾病
概述 妊娠与甲状腺功能减退症 妊娠与甲状腺功能亢进症 产后甲状腺炎 妊娠与甲状腺癌
概述-甲状腺
甲状腺位于气管的前方，两侧叶通过峡部连接 主要分泌甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3），能够 增加代谢、促进生长发育、提高神经系统和心血管的兴奋性 等 分泌调节
TSH
HCG
妊娠周数
概述-妊娠期甲状腺功能（小结）
注: E2 ,雌乙醇; hCG,人绒毛膜促性腺激素; TBG,甲状腺素结合球蛋白; TT4 ,总T4 ; TSH ,促甲状腺激素; FT4 ,游离T4
TBG浓度从孕6～10 周开始增加,在孕20～24 周达到平台,并持续妊娠的全过程 由于TBG浓度的增加,血清总T4 (TT4) 、总T3 (TT3) 的浓度增加 妊娠期母体血清TSH 水平在妊娠早期最低,妊娠中期以后逐渐回升 妊娠期FT4高峰出现在8～12 周,较基值增加10%～15% ,然后下降,20 周回到非妊娠水平
概述-妊娠期甲状腺功能
促甲状腺激素在妊娠早期升高，当胎盘绒毛膜促性腺激素（hCG）升
高达到最高值时，TSH受抑制而下降达到最低值
妊娠时血清hCG的浓度在受孕后的第一周就开始增加,在3个月内达到高峰,然后下降,所以这种 变化主要影响妊娠的1～3 个月(孕早期) 注：hCG是TSH受体的弱激动剂，可导致垂体—甲状腺轴的抑制

妊娠期甲减可以导致胎儿甲状腺素下降，造成大脑皮质中管 语言、听觉和智力的部分不能分化和发育；婴儿出生后生长 缓慢，反应迟钝，面容愚笨的呆小症
诊 断
妊娠期临床甲减和亚临床甲减的诊断同一般人群
临床型甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反 应迟钝等临床表现,实验室检查血清TSH 增高,FT4 和TT4 减低
临床表现-甲减期
发生在产后3-8个月，常在6个月左右，持续4-6个月 表现：肌肉、关节疼痛和僵硬，疲劳、注意力不集 中、便秘等 实验室检查血清甲状腺激素水平下降，TSH水平 逐渐升高
临床表现-恢复期
发生在产后6～12个月 此期激素水平和131碘摄取率逐渐恢复至正常 大约20%的病例可以遗留为持续性甲减 少数病例可以在PPT恢复后3～10年发生甲减
妊娠与甲状腺癌
பைடு நூலகம் 妊娠与甲状腺癌
甲状腺癌最女性怀孕期间第二常见的恶性肿瘤，发生率接 近于1/1000次妊娠,其中以分化性甲状腺癌占绝大多数 约25%生育期女性的甲状腺癌被发现于怀孕时或者分娩后1 年内 妊娠期间体内激素水平变化可能会促进甲状腺癌的生长和 发展，甚至造成远处转移
诊断
妊娠期甲状腺癌的诊断以超声和细针穿刺为主
妊娠与甲状腺功能减退症
妊娠与甲状腺功能减退症


妊娠合并甲减发生率约为1/1600- 1/2000 病因分类
原发甲状腺功能减退：慢性淋巴性甲状腺炎 手术或放射治疗后 地方性克汀病 散发性先天甲减 药物性甲减 炎症 继发性甲状腺功能减退：sheen综合征

临床表现
表现为 – 体重增加 – 乏力 – 浮肿 很容易被误认为是妊娠期的表现
诊
断
产后一年之内发生甲状腺功能异常（甲状腺 毒症、甲状腺功能减退、或两者兼有） 病程呈甲亢和甲减的双相变化或自限性 甲状腺轻中度肿大，质地中等，无触痛 血清TRAb一般阴性
鉴别诊断
产后甲状腺炎甲亢期需要与产后Graves 病复发鉴别 无痛性甲状腺炎
治 疗
多数病例呈现自限性过程 甲亢期一般不需要抗甲状腺药物干预。严重者 可以给予β 受体阻断剂等对症治疗 甲减期可给予左甲状腺激素替代治疗 永久甲减者给予左甲状腺激素替代治疗