时间 月 .日 1.18 1.20 1.22 1.24 调查人次 50 49 50 50 执行 17 19 23 25 护士 未执行 33 30 27 25 依从性% 34% 38.8% 46% 50%
合计
199
84
115
42.2%
妇科手卫生现场考试评分表
时间： 口述 项目 洗手的指征 手消毒的指征 六步洗手法 洗手 掌心相对、手指并拢、相互揉搓（内） 按六步洗手法洗手各 步骤均做，少做几步 则扣相应分值，认真 揉搓15秒以上，不足 15秒扣10分 姓名： 合计： 要求 缺少一条扣1分 分值 5 5 5 10 得分
36
35 30 31 29 38 24 12 36 38
37
29 36 38 33 30 25 11 32 34
35
33 35 36 28 34 26 10 36 26
108
97 101 105 90 102 75 33 104 98
★ 刘珊珊
刘珊珊 ★ 邓静
刘珊珊
2.9-2.15
㈠
病区
邓静 郑慧贤
2.9-2.15 2.9-2.15
㈡ ㈢ ㈣
病区 病区
★ 郑慧贤 刘小杰 ★ 何雪 陈敏 何雪 ★ 刘小杰 李艳
何雪
2.9-2.21
病区
刘小杰
2.15-2.21
㈤
病区
对 策 实 施（一）
对策 一 对策名称 主要原因 提示标语 护士意识不强
改善前： 对策实施：妇科护理人员 1.未掌握或不遵守洗手的指征，注重自我保护，忽略对患者的保护。 负 责 人：刘珊珊 2.没有养成习惯，嫌麻烦。 实施时间：2月9日—2月15日 对策内容： 实施地点：病区 1. 2.
活动前
活动后
QCC手法 40 和谐度 责任心 思考能力 活动信心 20 0 团队精神 参与度 沟通协调
6
7 8
思考能力
责任心 和谐度
10
20 8
1.25
2.5 1
30
32 28
3.75
4 3.5
2.5
1.5 2.5
无形成果
84 －180 =————————×100% 131－180 ≈195.9% 进步率： 改善后－改善前 进步率=————————×100% 改善后 180 －84 =————————×100% 180 ≈53.3%
改善 后 统 计
一周里选择四个工作日，共抽查199人次，未执行洗手指征有19人次。 洗手依从率＝ 〔199（总人次）－19（未执行人次） 〕/ 199×100% ≈90.45%
对策名称 主要原因
科室备护手霜 洗手液造成皮肤粗糙
对策实施：妇科护理人员 负 责 人：邓静 实施时间：2月9日—2月15日 实施地点：病区
P C
对策处置： 1.经由效果确认该对策为有效对策， 通过护手霜的配备，减少了不愿洗手的次数发生。 2.上述规/天，减少到1人次/天。
1
2 3 4
1.18
1.20 1.22 1.24
合计
13
12 14 13
9
9 7 8
3
4 2 2
4
2 2 1
3
2 1 1
1
1 1 0
33
30 27 25
52
13 45.22%
33
8.25 73.91%
11
2.75 83.49%
9
2.25 91.3%
7
1.75 97.4%
3
0.75 100%
115
28.75
项目 查检 次序 时间 月.周 洗手意识不强 洗手液造成皮 肤粗糙 洗手设施配备不到位 抢救时来 不及洗手 未设立奖 惩制度 其他 合计
1 2 3 4
合计
4.2 4.3 4.6 4.7
4 3 2 2 11 2.75 57.89%
1 1 1 0 3 0.75 73.68%
2 1 1 0 4 1 94.74%
总分 顺序 选定 46 90 55 65 4 1 3 2
√
主题选定理由
手卫生是预防和控制医院感染最简单、最经济、最有效的因素。
在医疗护理操作中，手污染是造成医院感染的重要传播途径，通过院 内洗手可以减少30%的医院感染。
手卫生能极大地减少医院感染并降低感染的危险性。
追求“零感染”是我们的终极目标。
对 策 实 施：（三）
对策 三 对策名称 主要原因 增加手卫生便利设施 洗手设施配备不到位
对策实施：妇科护理人员 负 责 人：郑慧贤 实施时间：2月9日—2月15日 实施地点：病区
改善前： 1.早上连续给多个患者输液不洗手。 2.没有养成习惯。 3.洗手设备不充足，距离病床远。 对策内容： 1.每个病房门口配备速干手消，触手可及。 2.治疗盘内配有便携式速干手消毒液。
对策效果确认： 抢救时不洗手的医护人员，由培训前 2人次/天，减少到0人/天。 .
对策处置： 1.经由效果确认该对策为有效对策， 通过加强监督、督导，增加手消数量减少了抢救 时不洗手的件数发生。 2.上述规范列入科室规范化管理内容。
效 果 确 认
目标达标率：
改善前－改善后 目标达标率=————————×100% 目标值－改善后
问题 点 主要因素 护士意识 不强 洗手液造 成皮肤粗 糙 环 境 方 法 工作 因素 洗手设施 配备不到 位 未设立奖 惩制度 抢救时来 不及洗手 对策措施 经济性 加大督导力度
34
评价 可行性
20
圈能力
27
总 分
81
采 纳
提议 人 郑慧贤
负责 人
执行时间
对策 编号
地点
人 员
提示标语
更换洗手液牌子 科室备护手霜 增加手卫生便利设施 设质控人员专职检查 每周公布检查结果 实施质控记分 增人数减少工作量 加强监督 工作人员互相提醒
掌心对指背沿指缝揉搓、交互进行（外）
掌心相对两手交叉相互揉搓（夹） 两手互握互搓指背（弓） 拇指在掌中转动揉搓，交互进行（大） 指尖在掌中揉搓，交互进行（立） 流动水下冲洗双手，干手 其他 充分揉搓双手
10
10 10 10 10 5
不做不得分
5
皂液均匀涂抹到整个手掌、手背、指缝
整个洗手过程1分钟内完成 双手指甲长度不超过指尖
认为戴手套可以代替洗手
冬天洗手水凉 洗手设施不充足
洗手池远
成本影响科室奖金
科室控制消耗 人手不足，工作繁忙 紧急情况下戴手套代替洗手
监管不到位 抢救时来不及
主管未明确要求
未设定奖惩制度 忙碌时忽略步骤
培训后考核不严格
工作因素
方法
对策拟定
评价方式：优5分，可3分，差1分；共8人参加评分，总分120分， 根据80/20法则，100分以上为施行对策，共选定5个对策。
圈能力：3.75÷5×100%=75.0%
目标设定：柱 形 图
目标值=现况值＋﹙现况值×改善重点×圈能力﹚ = 84＋ ﹙84×73.91%×75.0%﹚ 提高 ≈131 47
要因分析： 鱼 骨 图
环境
手消毒液不是触手可及 洗手池少 怕伤手
人员
意识不强 未养成良好的洗手习惯 嫌麻烦
未配备干手物品
P
D
C
对策处置： 1.经由效果确认该对策为有效对策， 通过设立奖惩制度，减少了不洗手 的件数发生。 2.上述规范列入科室规范化管理内容。
A
对策效果确认： 不按洗手指征正规洗手的医护人员，由培 训前2人次/天，减少到0人/天。
对 策 实 施：（五）
对策 五 对策名称 主要原因 加强监督 抢救时来不及洗手
P C
对策处置： 1.经由效果确认该对策为有效对策， 通过病房旁增设洗手设施，便携式速干手消，减 少了连续接触多个患者中间不洗手的次数发生。 2.上述规范列入优质护理服务常规内容。
D A
对策效果确认： 由培训前3人次/天，减少到1 人次/天。
对 策 实 施：（四）
对策 四 对策名称 主要原因 每周公布检查结果 未设立奖惩制度
改善前： 对策实施：妇科护理人员 1.自觉性不强，觉得一次不洗手没关系，领导发现 负 责 人：何雪 也不能怎样。 实施时间：2月9日—2月15日 2.每次操作按规范执行的人员没有得到认可和奖励。 实施地点：病区 对策内容： 1.由质控小组进行培训，并负责抽查。 2.督查结果由质控小组统计分析并公布。 3.护士长根据公布结果进行个别辅导或表扬。
活动计划表：甘 特 图
WHAT 月 周 项目 主题选定 计划拟定 现况把握 目标设定 解 析 对策拟定 实施检讨 效果确认 标准化 检讨改进 成果发表 标 注 2 3 1月 4 5 1 2 2月 3 4
WHEN 3月 1 2 3 4 1 2 4月
WHO
HOW
WHERE
负责人 品管工具 3 4 5 头脑风暴 刘小杰 何雪 郑慧贤 刘珊珊 甘特图 查检表 柱形图 鱼骨图 头脑风暴 李艳 郑慧贤 陈敏 何雪 推移图 柱形图 流程图 查检表 PPT演示 表示计划， 表示实施
每天平均次数 累计百分比
改善重点：柏 拉 图
圈能力计算
圈员 分值 平均分值 评分标准 参考分值
管丽 5
邓静 1
李艳 3
刘 小杰 5
郑慧贤 3
陈敏 5
刘珊珊 3
何雪 5
合计分值 30
30÷8=3.75
自行解决 5分 需一个单位配合 3分 需多个单位配合 1分
注：①圈能力一般在主要选定步骤中进行评价； ②评分方法：能自行解决（5分），需要一个单位配合（3分），需要多 个单位配合（1分）；每个圈员对圈能力均要打分； ③各评价项目最后得分可以总分或平均分计算，保留小数点后两位。
编 号 1 2 3 4 5