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原文旨义分析
本条以误治为起因,以结胸为对比,论述半夏泻心汤方证, 所以原文只扼要谈及“痞”的临床特征,即“但满而不 痛”。结合《金匮要略》“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心 汤主之”,及第157条生姜泻心汤证、第158条甘草泻心汤 证,半夏泻心汤证除心下痞硬外,尚有呕吐、下利、肠鸣、 嗳气诸症。仲景论痞之形成,皆为误治所致,尤其误下,易 损伤脾胃。由此致脾胃呆滞,运化失职,湿浊内生,阻滞气 机,故心下痞硬;升降失常,气机逆乱,则肠鸣;清气不升,则 下利;浊阴不降,则呕吐;湿浊中阻,则舌苔必腻。综上所述, 半夏泻心汤证之病机,应为脾胃呆滞,湿浊中阻,升降失常。
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其四,临床还有一种情况比较常见,既无热象, 又无寒象,更无寒热错杂之象,属非寒非热,但 以胃脘痞硬为主,仍当治以半夏泻心汤原方。 若执凿寒热之治,偏热者,干姜何用，偏寒者, 黄芩、黄连何用，而此种非寒非热证型之治, 干姜与黄芩、黄连就更谈不上什么寒而治热、 热而治寒了。
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舍性取用配伍
中药既有寒热温凉四气(性),又有辛甘酸苦咸五味 (用)。所以,中医组方关于寒热药的运用旨义,除寒 以治热、热以治寒的基本的、常规的运用外,尚有一 种特殊的配伍意义,即舍性(气)取用(味)法。而半夏 泻心汤既然以泻心消痞为主治,那么,方中黄芩、黄 连与干姜寒热药的运用之旨,就应着眼于此。干姜辛 以开之,兼以祛痰;黄芩、黄连苦以降之,兼以燥湿。 如此辛开苦降,以泻心消痞。提示:治疗中焦痞满之 证,在理气消痞的常规治法之外,还有另一种舍性取 用的变法用药思路。
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综上所述,对半夏泻心汤寒热药用的认 识,应当全面理解。痞证既然有偏热、偏寒 与胃热脾寒、非寒非热者,那么,方中干姜 与黄芩、黄连就不可避免涵有寒以治热、 热以治寒之旨。本文持有异议的是:一是见 寒药就治热、见热药就治寒的常规思维;二 是囿于寒热药进而推论强调病机为寒热错 杂或寒热互结的线性思维。
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舍性取用配伍
关于舍性取用法,古代医家亦有论及。丹波元坚就指出 方药有“性”与“用”之别,云:“凡药物寒热温凉谓之 性,补泻汗吐谓之用。但用凉泻,或用温补,即为性用兼 取。又攻补同用,而治虚实相错;寒湿并行,而治冷热不 调,亦为性用兼取。有病但冷但热,而用药寒温并补者, 一取其性,一取其用。”并解释大黄附子汤云:“大黄得 附子、细辛,但有荡涤之用,籍以逐寒实,是以附子细辛 取性,而大黄取用之意。”半夏泻心汤治痞之胃热脾寒, 则属丹波氏的“性用兼取”。治痞之偏热、偏寒,则属 丹波氏的“一取其性,一取其用”。 而治痞之非寒非热,则纯属舍性取用。
半夏泻心汤的 临床应用1来自古人把上腹部称作心下，所以心下指的就是我 们所说的胃脘部，它用于治疗“心下”部位疾病 ，因此方名叫泻心汤，是广泛用于临床的一张有 效方剂，尤其是消化系统疾病有着良好的疗效。
原文旨义分析
《伤寒论》第149条论半夏泻心汤证云:“伤寒五六 日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证 仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸 而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结 胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡 不中与之,宜半夏泻心汤。”
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寒热错杂(互结)问题
以方推测病证和病机,是学习《伤寒论》的方法之 一。因此,后世医家以半夏泻心汤干姜(之热)与黄 连、黄芩(之寒)同用,推测其病机当为“寒热错 杂”,更以“痞”乃邪结之病,又进而推测其病机为 寒热互结。若认为凡中医组方配伍,用寒药就必定 治热,用热药就必定治寒,则陷于线性思维的框框里, 所以对半夏泻心汤的认识,应当从变法思维的角度 推理。
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人参、大枣、甘草补益的意义
痞本属实证,半夏泻心汤中为什么用人参、大枣、 甘草补益呢？一般都笼统认为半夏泻心汤为攻补兼 施之剂,问题是泻心消痞为什么要攻补兼施?所以仅 仅理解为攻补兼施,未尽仲景组方用药之义。若联 系黄连汤、旋覆代赭汤、小柴胡汤三方分析,就会 发现半夏泻心汤与三方主证虽然有别,但均为治中 焦病之方,均是七味药组方,均用人参、大枣、甘草 补中健脾。
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其二,偏于寒湿。以苔白、怕凉、腹痛、下利为 主要临床特征,此型较为少见。治用半夏泻心汤需 酌减黄芩、黄连用量,或黄芩、黄连只用一味或加 重干姜用量即可。
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其三,胃热脾寒。临床既有苔黄、口苦、 吞酸的胃热证,又有腹痛、下利、畏寒的 脾寒证。此型虽然少见,但确属寒热错杂。 这种复杂病机,现代医学检查,往往非属单 纯性胃病,而常见于胃炎伴十二指肠溃疡 或胃炎伴肠炎的复杂情况。此型可根据胃 热与脾寒的偏轻偏重,灵活加减运用半夏 泻心汤中的寒热之药。
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舍性取用配伍
除半夏泻心汤外,尚有其他方剂可为佐证。如治阴 黄的茵陈术附汤,阴黄本属寒湿发黄,茵陈又为寒凉 之药,显然此方用茵陈,决非用其寒凉之性,而是用其 归经肝胆、苦降渗利、善于利湿退黄的药用功能。 又如治寒结的大黄附子汤,寒结本属寒性便结,大黄 为大寒之药,显然此方用大黄,决非用其寒凉之性,而 是用其苦味泻下、通便破结的药用功能。再如治喘 证的麻杏甘石汤,此喘属肺热壅盛,麻黄为温性之药, 显然此方用麻黄,决非用其温热之性,而是用其味辛 轻清、宣肺平喘的药用功能。
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寒热错杂(互结)问题
若从病脉证治理法方药一线相贯的角度看待半夏泻心 汤证:病证——痞硬；治法——消痞;方剂——泻心；药 物——半夏、干姜之辛开,黄芩、黄连之苦降,就会发现 仲景之本义,是通过辛开苦降以泻心,通过泻心以消痞,可 知对此方之治的认识应着眼于“泻”心下之邪,“消” 心下之痞,而不应着眼于黄芩黄连的寒以治热、干姜的 热以治寒。因寒热互结而成痞的推论,本身就存在思维 问题,试问:寒与热如同水火，水火不能相容，何以互结， 何况第158条仲景明言“此非结热,但以胃中虚,客气上 逆,故使硬也”。
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寒热错杂(互结)问题
半夏泻心汤的临床运用更能说明问题。根据临床验证, 半夏泻心汤证有四种情况。 其一,偏于湿热。以苔黄、口苦、嘈杂、吞酸为主 要临床特征,此型最为常见,治用半夏泻心汤原方 原量即可。因为半夏泻心汤原方用黄芩、黄连两 味苦寒药,且药量亦较干姜多一两,所以原方原量 适宜于脾胃湿热。明·戴元礼提出泻心法治湿热 最为妥当。清·叶天士亦以泻心法治中焦湿热,并 指出:“苦寒能驱热除湿,辛通能开气宣浊。”叶 氏的“驱”、“除”、“开”、“宣”阐明了 “泻心”之旨。