门诊、急诊病人问卷调查表
病友：您好！请您支持和参与对医院行业作风建设的测评工作，并在您认可的栏目上打“√”。

对医院存在的问题，请您在此表格的后面实事求是附上您的看法、意见和建议。

谢
谢您的合作和支持。

医院
年月日
姓名：联系电话：
1、您认为挂号、收费的服务如何满意□基本满意□不满意□
2、您认为一站式中心的服务如何满意□基本满意□不满意□
3、您认为导诊人员的服务如何满意□基本满意□不满意□
4、您认为120紧急救援中心的服务如何满意□基本满意□不满意□
5、您认为医师询问病情的服务态度如何满意□基本满意□不满意□
6、您认为医师给您交待病情、用药方案如何满意□基本满意□不满意□
7、您认为采血、注射护士的服务如何满意□基本满意□不满意□
8、您认为分诊护士的服务如何满意□基本满意□不满意□
9、您认为药房的服务如何满意□基本满意□不满意□
10、您认为检验科的服务如何满意□基本满意□不满意□
11、您认为放射科的服务如何满意□基本满意□不满意□
12、您认为CT&MR室的服务如何满意□基本满意□不满意□
13、您认为B超室、心电图室、窥镜室的服务如何满意□基本满意□不满意□
14、您认为病理科的服务如何满意□基本满意□不满意□
15、您认为康复理疗科的服务如何满意□基本满意□不满意□15、您认为体检中心的服务如何满意□基本满意□不满意□
17、您认为就诊环境、设施如何满意□基本满意□不满意□
18、您认为医院卫生状况如何满意□基本满意□不满意□
19、您认为保安工作如何满意□基本满意□不满意□
20、医务人员是否有接受红包、礼品、请吃、请钓否□有□
21、您认为最满意的医务人员(服务态度、医疗护理技术、医德医风综合评价)：
最满意的医生___________ 最满意的护士______________
22、您对医院的行业作风建设和发展有何意见和建议？（若文字简述、可写在反面，也可另加页）。