病人问卷调查表住院病人问卷调查表尊敬的病友及家属： 您好!为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，以便不断改进我们的工作， 特此进行问卷调查征求您的意见、 要求与建议。
请您妥善保管好调查表，并根据 您住院期间的感受坦诚地选择某一项目打“V” 。
请您在办理出院手续时将填好 的调查表交出入院结算处的结帐员，谢谢您的支持、合作！中南大学湘雅二医院问卷调查组一、 您住院期间，医师的服务态度好吗？①好 ②较好 ③不好二、 您住院期间，护士的服务态度好吗？①好②较好 ③不好 三、 您住院期间，医师在诊治（检查、治疗、手术等）时，接听或拨打手机吗? ①没有②偶尔 ③经常 四、 您住院期间，护士在治疗、护理时，接听或拨打手机吗？ ①没有②偶尔 ③经常 五、 您的主管医师每天查房仔细吗？①仔细 ②较仔细 ③不仔细 六、 您的主管医师向您说明病情及相关治疗方案与注意事项吗？①说明②部分说明 ③不说明 七、 您住院期间，每天收到一日费用清单吗？①收到 ②部分收到 ③未收到 八、 您的责任护士在护理中关怀体贴吗？九、护士告诉您疾病的护理、治疗、检查、服药及饮食、生活等注意事项吗?①告诉②部分告诉 十、护士应接红灯或呼唤到位及时吗? ①及时②部分及时 您认为该病室的环境卫生好吗？ ①好②较好 您认为饭菜质量好吗？ ①好②较好 您认为冷（热）水供应正常吗？ ①正常 ②较正常医护人员接受过您的红包、请吃、请玩吗？ ①未送 ②拒收 姓名：价值: 病室：床号: 姓名: 出院时间: 联系电话: ①关怀体贴 ②不太关怀体贴 ③不关怀体贴 ③不告诉④未服药③不及时 ③不好 ③不好 ③不正常 ③接受姓名: 价值:您认为我院需要改进哪一方面的工作？①医疗质量②服务态度③医院环境您对我院其他工作有何意见、要求、建议？急诊室病人问卷调查表尊敬的病友及家属：您好！为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，我们诚恳地征求您对我院各项工作的意见、要求与建议，请您坦诚地选择和填写，我们将认真对待，努力改进。
请根据您的感受选择某一项目打“V” ，谢谢您的支持！中南大学湘雅二医院问卷调查组一、该室医师对您的服务态度热情吗？①热情②较热情③不热情二、该室护士对您的服务态度热情吗？①热情②较热情③不热情三、医师在诊治（检查、治疗、手术等）时，接听或拨打手机吗？①没有②偶尔③经常四、护士在治疗、护理时，接听或拨打手机吗？①没有②偶尔③经常五、该室医护人员工作时是否有扯闲谈或从事与工作无关的其他事情？①无②偶尔有③有六、您提出某些要求时，医护人员处理或解答及时吗？①及时②较及时③不及时七、该室医师向您说明病情及相关检查和治疗方案吗？①说明②部分说明③不说明八、该室护士告诉您疾病的护理、治疗、检查及饮食、生活等注意事项吗？①告诉②部分告诉③不告诉九、您对您所用的医疗（药）费清楚吗？①清楚②部分清楚③不清楚•您认为该室的环境卫生好吗？①好②较好③不好•医护人员接受过您的红包、请吃、请玩吗？①未送②拒收姓名：价值：③接受姓名：价值: •您认为使用我院的诊疗卡就诊是否给您带来更便捷的医疗服务？①方便②较方便③不方便您认为我院需要改进哪一方面的工作？①医疗质量②服务态度③医院环境• 您对我院其他工作有何意见、要求、建议?医技科室病人问卷调查表尊敬的病友及家属：您好！为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，我们诚恳地征求您对我院各项工作的意见、要求与建议，请您坦诚地选择和填写，我们将认真对待，努力改进。
请根据您的感受选择某一项目打“V” ，谢谢您的支持！中南大学湘雅二医院问卷调查组科别：放射科、病理科、核医学科、超声科、检验科一、该科室工作人员对您的服务态度热情吗？①热情②较热情③不热情二、该科室医技人员在为您做检查时，接听或拨打手机吗？①没有②偶尔③经常三、该科室工作人员工作时是否有扯闲谈或从事与工作无关的其他事情？①无②偶尔有③有四、您对为您做检查的工作人员的工作质量满意吗？①满意②较满意③不满意五、您的检查结果能在规定时间内取到吗？①能②基本能③不能六、该科室的就诊秩序好吗？①好②较好③不好•您认为该诊室的环境卫生好吗？①好②较好③不好•该科室工作人员接受过您的红包、请吃、请玩吗？①未送②拒收姓名：价值：③接受姓名：价值: •您认为使用我院的诊疗卡就诊是否给您带来更便捷的医疗服务？①方便②较方便③不方便•您认为我院需要改进哪一方面的工作？①医疗质量②服务态度③医院环境•您对我院其他工作有何意见、要求、建议？康复科病人问卷调查表为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，我们诚恳地征求您对我院各项工作的意见、要求与建议，请您坦诚地选择和填写，我们将认真对待，努力改进。
请根据您的感受选择某一项目打“V” ，谢谢您的支持！中南大学湘雅二医院问卷调查组一、该科室工作人员对您的服务态度热情吗？①热情②较热情③不热情二、该科室工作人员语言文明吗？①文明②较文明③不文明三、该科室医护人员在为您做诊治时，接听或拨打手机吗？①没有②偶尔③经常四、该科室工作人员工作时是否有扯闲谈或从事与工作无关的其他事情？①无②偶尔有③有五、该科室工作人员为您做治疗满意吗？①满意②较满意③不满意六、该科室的就诊秩序好吗？①好②较好③不好•您认为该科室的环境卫生好吗？①好②较好③不好•该科室工作人员接受过您的红包、请吃、请玩吗？①未送②拒收姓名：价值：③接受姓名：价值: •您认为使用我院的诊疗卡就诊是否给您带来更便捷的医疗服务？①方便②较方便③不方便•您认为我院需要改进哪一方面的工作？①医疗质量②服务态度③医院环境•您对我院其他工作有何意见、要求、建议？门诊病人问卷调查表尊敬的病友及家属：您好！为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，我们诚恳地征求您对我院各项工作的意见、要求与建议，请您坦诚地选择和填写，我们将认真对待努力改进。
请根据您的感受选择某一项目打“V” ，谢谢您的支持！中南大学湘雅二医院问卷调查组门诊挂号、划价、收款工作人员：一、该窗口工作人员对您的服务态度热情吗？①热情②较热情③不热情二、该窗口工作人员语言文明吗？①文明②较文明③不文明三、该窗口工作人员在挂号、划价、收款时，接听或拨打手机吗？①没有②偶尔③经常四、该窗口工作人员工作时是否有扯闲谈或从事与工作无关的其他事情？①无②偶尔有③有五、您对收款人员的工作质量满意吗？①满意②较满意③不满意•您认为排队挂号、划价、缴款所需的时间、秩序满意吗？①满意②较满意③不满意•您认为使用我院的诊疗卡就诊是否给您带来更便捷的医疗服务？①方便②较方便③不方便•您认为我院需要改进哪一方面的工作？①医疗质量②服务态度③医院环境•您对我院其他工作有何意见、要求、建议？门诊病人问卷调查表尊敬的病友及家属：您好！为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，我们诚恳地征求您对我院各项工作的意见、要求与建议，请您坦诚地选择和填写，我们将认真对待努力改进。
请根据您的感受选择某一项目打“V” ，谢谢您的支持！中南大学湘雅二医院问卷调查组门诊药房工作人员：一、该药房工作人员对您的服务态度热情吗?①热情②较热情③不热情二、该药房工作人员语言文明吗？①文明②较文明③不文明三、该药房工作人员配、发药品时，接听或拨打手机吗？①没有②偶尔③经常四、该药房工作人员工作时是否有扯闲谈或从事与工作无关的其他事情？①无②偶尔有③有五、您取药时，药剂人员是否注明或说明药物的使用方法？①有②部分有③没有•您认为排队挂号、划价、缴款所需的时间、秩序满意吗？①满意②较满意③不满意•您认为使用我院的诊疗卡就诊是否给您带来更便捷的医疗服务？①方便②较方便③不方便•您认为我院需要改进哪一方面的工作？①医疗质量②服务态度③医院环境•您对我院其他工作有何意见、要求、建议？门诊病人问卷调查表尊敬的病友及家属：您好！为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，我们诚恳地征求您对我院各项工作的意见、要求与建议，请您坦诚地选择和填写，我们将认真对待，努力改进。
请根据您的感受选择某一项目打“V” ，谢谢您的支持！中南大学湘雅二医院问卷调查组门诊就诊科室：就诊时间：一、接诊您的医师服务态度热情吗？①热情②较热情③不热情二、医师为您诊察时接听或拨打手机吗？①没有②偶尔③经常三、接诊您的医师询问病史和体格检查仔细吗？①仔细②较仔细③不仔细四、接诊您的医师向您说明了病情、必要的检查及治疗方法吗？①说明②部分说明③不说明五、接诊您的医师开具处方后告诉您如何服药及注意事项吗？①告诉②部分告诉③不告诉六、接诊您的医师开具检查（化验）单后告诉您如何去吗？①告诉②部分告诉③不告诉七、接诊您的医师开具诊治、检查项目后告诉您到自助机上打印导诊单吗？①告诉②部分告诉③不告诉八、您对接诊医师的诊断水平满意吗？①满意②较满意③不满意九、您认为该诊室的就诊秩序好吗？①好②较好③不好•您认为该诊室的环境卫生好吗？①好②较好③不好•该接诊医师接受过您的红包、请吃、请玩吗？价值：①未送②拒收姓名：价值：③接受姓名:•您认为使用我院的诊疗卡就诊是否给您带来更便捷的医疗服务？①方便②较方便③不方便•您认为我院需要改进哪一方面的工作？①医疗质量②服务态度③医院环境您对我院其他工作有何意见、要求、建议？。