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通过临床思维来理解问题 第一步，数据收集包括： ⚫以疾病为中心，旨在阐明疾病的物理诊断---倾 听患者的主诉、记录病史、体格检查、必要的 实验室或影像学检查
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以人为本---资料包含五个维度的信息： 时间因素：出现症状的原因可能与年龄相关 物理因素：临床医生通过病史体检及辅助检查对疾病基本 面的诊断 心理因素：不仅包括心理健康，还包括人格、智力、注意 力、处理信息能力、情绪和情感状态等 社交因素：包括个人层面、工作环境、社会地位（教育水 平）、社会经济、社会关系和准则 精神因素：患者可能将疾病归因于上帝的惩罚，也可以把 它看作与意志斗争和生活的意义。精神信仰或宗教信念来 自我慰藉和支持。
息，就像轮船被锚定一 样，就容易造成误诊。这种思维方式可被称为“思维僵化，
固步自封”。
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将全科医生应诊能力评估工具“LAP”引入到带教 和全科医生的临床实践过程中。
Your company slog源自n国家卫计委和郑裕彤基金会、香港医管局联合 举办的第七届全科/家庭医学专业进修培训课程
解决临床问题的挑战—常见的思维缺陷
可获得性偏倚 1、是指医生受自身经验水平和专业背景的制约，思考问题
习惯于从本专业角度出发，而不善于从整体上把握病情， 这种思维方式可被形容为“固守局部，忽视整体” 2、运用直觉完成临床推理可能使医生过早排除了鉴别诊断
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解决临床问题的挑战—常见的思维缺陷
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基于实际结果测试疗效—第四步 检测疗效是解决问题过程中的一个重要部分 ⚫治疗计划必须最终达到与其疗效 ⚫观察机体对治疗的动态反应有助于阐明问题的实质 ⚫实践验证医生的理解和判断，也会评估治疗的效果，也是
学习的来源，为以后解决问题提供思路
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解决临床问题的挑战—常见的思维缺陷
1、数据收集的步骤可能与潜在的错误相关，从而导致解决 问题出现差错 2、运用直觉完成临床推理可能使医生过早排除了鉴别诊断 3、在问题优先处理和选择方面，医生可以选择重要问题， 也可以优先选择容易问题 4、在设计治疗方案时，医生可能忽略患者的主观因素
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确定需要处理的问题—第二步 列出患者现存的问题或疾病诊断，并为每个问题制定详细 的诊疗方案 第一层，他们需要识别出那些有潜在致死性、需要紧急处置 的疾病诊断，意识到如果漏诊，后果 将不堪设想； 第二层，将鉴别诊断按其可能性大小顺序排列，如果当初步 诊断与对应的治疗计划疗效不佳时， 则将依次考虑其他可 能性；
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制定治疗方案—第三步 医生和患者：理解问题、确定问题、优先处理问题，且达 成共识是前提 采用循证的方法制定治疗方案 患者参与也有助于了解方案的风险和获益：患者主观因素会 影响方案的选择（预期、价值取向、参与制定方案的意愿。 涉及道德问题也会改变和影响决策。 试图比较治疗方案与治疗副反应，即使决定会增加早亡的风 险，是医疗管理的一部分，也是患者必须面对的选择。 医患共同决策。
第五版 张泽灵 刘先霞 主译
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John Murtagh全科医学的特征
首诊 诊断方法学 危急重疾病的早期诊断 连续性和可及性照顾 个性化的照顾 急慢性疾病的照顾 居家照顾
突发事件的照顾（在家里或在 社区的及时治疗） 家庭保健 临终关怀 预防性服务 健康促进 整体观 卫生保健协调
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解决临床问题的挑战—常见的思维缺陷
模式识别 在诊断时习惯于根据已有经验，将当前病例与脑海中各种疾 病的特征性表现进行比对 根据二者相似程度直接得出诊断推论，有助于提高决策效率。
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解决临床问题的挑战—常见的思维缺陷
思维锚定 对拟诊完全满意，不再主动思考，甚至拒绝接受新的诊断信
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代表性偏倚 是指在鉴别诊断时，仅根据病情的某一方面与某病的相似程 度来估计患病概率，而忽视了其他信息对诊断的影响。这种 思维方式可被形容为“只抓一点，不计其余”
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解决临床问题的挑战—常见的思维缺陷
确认偏倚 是指做出初步诊断后，有意识地寻找支持自己的证据，而对
其他信息，尤其是与拟诊假设相矛盾的信息，有意无意的 忽略甚至否认。这种思维方式可被形容为“先入为主，不 能自拔”。
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以全科医学的原则构建解决临床问题的框架
1、深入理解全人照顾--需具备解决多种问题的手段 及能力； 2、提供全面照顾--在医疗体系中给患者提供广泛的、 综合的服务； 3、实施首诊制，确保患者得到治疗--处于临床的前 沿，面对的是疾病早期的问题； 4、序贯性治疗--与患者建立纵向联系，掌握疾病规 律，研究个体化特征（这是临床决策的基础）； 5、承诺以团队为基础的医疗--全科医师为核心，利 用资源和新兴手段达到更好疗效。
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二、全科临床思维的特殊性 1、以人为中心的系统性思维； 2、以问题为导向的诊断性思维； 3、结合循证医学的决策性思维。
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全科医学
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John Murtagh 全科医学 1994年
第四版 梁万年 主译
裕强中心
全科临床思维训练
石家庄市裕华区裕强社区卫生服务中心
1
全科临床思维的概念
2 临床技能中的全科思维
3
临床应诊能力的全科思维评估工具
4
小结
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全科临床思维的概念
一、思维的定义 •思维是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现 的形象）和概念基础上进行分析、综合、判断、推 理等认识活动的过程。 •临床思维是指医护人员在临床实践中对疾病的诊断、 治疗、预后和预防等的思维过程或思维活动。