人民陪审员人选申请表
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申请人
姓 名
性 别
出生年月日
（ ）周岁
贴照片处
民 族
籍 贯
出生地
政治面貌
婚姻状况
健康状况
专业技
术职务
熟悉专业
有何特长
学 历 学 位
全日制教育
毕业院校系及专业
在职教育
毕业院校系及专业
联系电话
居民身份证号码
现工作单位及职务(职业)或住址
通讯地址、邮编
及其他联系方式
工作简历学习经历
奖惩情况
家庭主要成员及重要社会关系
称谓
姓 名
出生年月日
政治
面貌
工作单位及职务或住址
自荐人意见
签名（盖章） 年 月 日
审核单位意见
单位、（乡村、社区）签源自（盖章）年 月 日纪检监察部门
（盖章）年 月 日
公安
机关
（盖章）年 月 日
人口与计划生育部门
（盖章）年 月 日
司法
行政
部门
（盖章）年 月 日
备注