患者：张保伟，男，63岁。

因“头晕、头痛，双下肢无力五天，双耳失聪二天”在7月3日14:00拟“脑梗死、双耳失聪、高血压”入院，患者既往有"高血压病"史4年，用药不详。

有脑梗死病史3年，未留下肢体活动障碍，平时服用阿司匹林。

有输血史。

患者入院时：神志清，体温36.5℃，脉搏56次/分，呼吸19次/分，血压175/83mmHg。

四肢肌力正常，入院后予吸氧、心电监护，予抗血小板聚集、调脂、清除氧自由基、营养神经及改善脑代谢、脱水减轻脑水肿等治疗。

患者跌倒坠床评分为2分，压疮风险评分为20分，自理能力评分为55分。

在本院做的头颅CT示左侧枕叶及右侧小脑半球脑梗死，左侧基底节及右枕叶陈旧性梗塞可能。

入院查：血常规:中性粒细胞百分比:85.0% ↑、淋巴细胞百分比:11.3% ↓、嗜酸性粒细胞百分比:0.2% ↓，血凝常规:血浆纤维蛋白原:4.27g/L ↑。

07-04 患者双耳失聪，站立不稳，右侧巴氏征阳性，四肢肌力肌张力正常，中耳阻抗测定:双耳混合耳聋。

07-05 患者双耳失聪，饮水稍呛咳，站立不稳，患者心律慢，最慢至44-45次/分。

查头颅MRI：左侧枕叶、左侧大脑脚及两侧小脑半球急性梗塞，两侧大脑多发陈旧性腔隙性梗塞。

07-07 早晨05：20左右患者出现肢体抖动、小便失禁，呼之不应、疼痛无反应，大汗。

心电监护示：心率40次/分左右，BP161/83mmHg，SPO2 99%。

立即查快糖8.6mmol/l，快速血气分析快速血气分析:血液PH:7.46 ↑、二氧化碳分压:40mmHg 、氧分压:66mmHg ↓、钙离子:1.03mmol/L ↓、葡萄糖:7.9mmol/L ↑、乳酸:2.5mmol/L ↑、标准钙离子(PH7.4):1.06mmol/L ↓、实际碳酸氢盐:28.4mmol/L ↑、标准碳酸氢盐:28.1mmol/L ↑、二氧化碳总量:29.60mmol/L ↑、细胞外液剩余碱:4.6mmol/L ↑、全血剩余碱:4.2mmol/L ↑、血氧饱和度:94% ↓。

异丙肾上腺素维持心率60次/分以上。

患者意识渐恢复，仍嗜睡。

左侧肢体肌力3级，右侧2级，四肢肌张力偏高，予以鼻饲流食，能全力肠内营养，07-08患者嗜睡状态，饮水呛咳明显，伴有小便失禁，偶有右侧肢体不自主抖动，持续异丙肾维持，心率维持在55-65次/分，Bp100/78mmHg，左侧肢体肌力3级，右侧2级，四肢肌张力偏高，昨查颅脑CT提示左侧枕叶梗塞，两
侧基底节区及侧脑室旁多发腔隙性梗塞，动态心电图报告窦性心动过缓，房性早搏共41次、单发，室性早搏共15次、呈多源单发，侧壁ST-T异常改变。

患者主要护理问题：
1．躯体活动障碍与运动中枢损害致肢体瘫痪有关。

2．语言沟通障碍与语言中枢损害有关。

3．吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关。

4．管道滑脱的危险
5．营养失调的可能——低于机体需要量。

主要护理措施：
一、躯体活动障碍与运动中枢损害致肢体瘫痪有关。

1.生活护理：舒适卧位、床单位整洁、皮肤护理、大小便护理、饮食护理、口腔护理等。

2.安全护理：防止坠床或跌倒、建立“无障碍通道”、保护性床栏、地面干燥防湿防滑。

3.指导踝泵运动
4.
二、吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关。

1. 病情评估：吞咽困难持续的时间和发生频度，观察病人能否经口进食及进食类型（固体、流质、半流质）、进食量和进食速度，饮水时有无呛咳，评估病人吞咽功能。

2.给予鼻饲饮食
三、管道滑脱的危险
班班交接，保证管道妥善固定，在位通畅，翻身时注意勿牵拉，必要时使用约束具。

四、营养失调的可能——低于机体需要量。

遵医嘱使用能全力鼻饲注入，除此以外要增加患者其他的鼻饲饮食，每次200ml-300ml，每天4次。