1
般情况
包括生命体征饮食睡眠和大小便等基本情况• 1.
一般情况。

包括生命体征，饮食、睡眠和大小便等基本情况。

• 2.康复专科评定。

入院后3
天内进行初期评定，住院期间根据功
，能变化情况进行一次中期评定（大约住院
2
周左右），出院前进
行末期评定
行末期评定。

意识状态的评定
意识障碍
运动功能障
运动功能的评定感觉功能的评定
运动功能障碍
感觉功能障碍
言语功能障碍
康复评定记录表单
入院现病史
病史要点
记录
专科检查
诊断查体内容
功能诊断
首次病程记录
病例特点、病情评估
病程记录
三级查房记录病情分析、疗效、
功能预后
三次评定记录
功能评定、治疗计划
出院
记录
出院医嘱
住院病历分析
首次病程记录
患者就诊的最主要原因包括主要患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的
住院病历分析
首次病程记录
标点符号
患者一般情况患者般情况既往史病程缓急
初起发病、治疗经过并发症合并症及治疗经过
入院时情况
1.主诉及病史
2.症状及体征
3.影像学检查
梗死、占位
南京市第一医院康复医学科住院病历内
容
11.
功能障碍及风险
2
住院病历内容分析2.
饮食形状
3. 服药
大小便
4.
大、小便
5.
睡眠
1.
常规护理，饮食
2.
完善检查3
3.
临床路径
4.
健康教育
康复医学科病历书写要求（江苏省2015版）
本次功能障碍的发生演变诊疗等方
现病史：本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）
•起病情况：引起主要功能障碍的疾病的发病情况；
•各种功能障碍的特点及发展变化情况；与疾病相关的主并发症•与疾病相关的主要并发症•发病后诊疗经过及结果
康复医学科病历书写要求（江苏省2015版）：本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细
现病史情况（按时间顺序书写）
•康复治疗经过及结果
•功能障碍对患者日常生活社会生活功能障碍对者日常活和社会活方面的影响•患者就诊的目的
现病史：本次功能障碍的发生、演变、诊疗等
方面的详细情况（按时间顺序书写）•
与本次患病有密切关联的其他疾病情况，
以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况都可在现病史后另起一段记录。

病情况，都可在现病史后另起段记录。

康复医学科病历书写要求（江苏省
2015
版）
现病史
：
本次功能障碍的发生、演变、诊疗等
方面的详细情况（按时间顺序书写）神经损伤
专科重点
专科重点：
损伤原因、部位；伴发症状（昏迷、肢体损伤原因部位；伴发症状昏迷
肢体
抽搐、气管插管、植物神经功能紊乱），以及呼
吸、吞咽、大小便控制情况、感知觉障碍等既往
神经损伤病史及后遗症。

引起主要功能障碍
的疾病的发病情况
与
鉴别诊断有关的阳
性及阴性资
料
发病后诊疗经过及结果
与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况各种功能障碍的特点及发展变化情况；与疾病相关的主要并发症
功能障碍对患者日常生活和社会生活方面的影响
1
1.
慢性病史2.
传染病史
3
3.
外伤史4.手术史5.输血史6.过敏史7.预防接种史
标点符号
体格检查（按亚专科特点，选择如下项目查体）
脑损伤：
神志
精神状态查体配合度疮
言语
认知神志，精神状态，查体配合度，压疮，言语，认知，
吞咽；
头颅完整性，颅神经功能（唇舌运动
/
咽反射较重要）
步行能力
（步行方式：独立、拄拐、扶持下；步速：10m 计时），步
态（徒手步态分析），平衡（坐/立，Berg ，起立-步行计时）瘫痪肢体综合功能（Brunnstrom 分级，Fugl-Meyer 运动评分），关节活动度（PROM ），肩及上肢并发症，疼痛(VAS)，肌张力，肌力感觉，腱反射，肌阵挛（Tardieu 分级），病理征，共济运动，ADL 。

必要时：认知功能评定（MMSE MoCA ）情感评定，洼田饮水试验。

要认功能评，,情评，
饮水试验
神志
精神状态
查体配合度
认知
语言
颅神经功能（唇舌运动/
咽反射）
语言
瘫痪合
瘫痪肢体综合功能肩及上肢并发症，疼痛
(VAS)
肌张力，肌力
感觉，腱反射，肌阵挛，病理征
平衡，步行能力，步
态
共济活动
日常生活能力
日常
活能力
病因病理诊断
主要功能障碍
次要功能障碍
合并症
其他需要治疗的疾病
日常记录：三级查房
•入院前三天，每日记录1
次，之后每三天记录
1次
•主任医师：每
周查房
1次（入院第2天），每周记录1
次•
主治医师
：每
日
查房
1
次（入院第
3
天），每
周记录1次管床每房病行
•管床医师：每日查房2次，根据病情进行记录。

临床
康复
入院第
：入院第天
风险提示
非常重要
指导：
功能锻炼生活起居
就医用药。