2.身体状况：了解有无意识障碍及其类型，判断意识 障碍的程度，临床上通过病人的言语反应、对针刺的 痛觉反应、瞳孔对光反应、吞咽反射、角膜反射等来 判断意识障碍的程度。全身情况的评估，检查瞳孔是 否等大等圆，光反射是否灵敏，观察生命体征变化， 评估有无肢体瘫痪、头颅外伤等。
3.实验室及其他检查 ECG是否提示脑功能受损，血液 生化检查血糖、血脂、电解质和血常规是否正常，头 部CT、磁共振检查有无异常发现。
意识障碍
意识是对外界环境及自身状态的识 别和觉察能力。
意识障碍是对外界环境刺激缺乏反 应的一种精神状态。
意识的内容包括 定向力、注意力、 感知力、记忆力、思维、情感和行为等。
意识水平
意 识 障 意识内容 碍
特殊类型
嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄
意识模糊
睁眼昏迷
意识水平鉴别表
程度 表 现 嗜睡 较浅睡眠
护理诊断：
急性意识障碍 与脑组织受损、功能障 碍有关。
护理目标： 1.病人意识障碍程度减轻或神志清醒。 2.不发生长期卧床引起的各种并发症。
护理措施：
急性意识障碍
1.日常生活护理：卧气垫床或按摩床，保持床单整洁或干燥，
减少皮肤的机械性刺激，定时给予翻身拍背，按摩骨突处，预防 压疮，做好大小便护理，加强口腔护理，防止口腔感染，谵妄躁
3.实验室及其他检查 头部CT、磁共振检查有无异常 发现，新斯的明试验是否为阳性反应。
观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状、量，准确记录出入量，预 防消化道出血及脑疝。
言语障碍
失语症---是指语言中枢病变使患者的 听、读、说、写能力残缺或丧失。
构音障碍---是中枢疾病引起神经肌肉 器质病变，发音器官肌肉无力或张力 不协调而出现发声、发音、吐字不清。
言语障碍的表现
听理解障碍 书写障碍 口语表达障碍 阅读障碍 复述障碍
头痛的分类
1.偏头痛 2.高颅压性头痛 3.低颅压性头痛 4.颅外局部因素所致
头痛：眼、耳、鼻 5.神经性头痛
护理评估：
1.病史:了解头痛的部位、性质和程度，询问是全头痛还是局 部头痛，是搏动性头痛还是胀痛、钝痛、；是轻微头痛还是 无法忍受的疼痛；了解头痛的规律，有无先兆及伴随的症状， 了解既往史和心理社会状况等。
障碍ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
有偏瘫、感觉 障碍
护理评估：
1.病史：评估病人的职业、文化、语言背景，以往和 目前的语言能力，病人的意识水平、精神状态及行为 表现，是否意识清楚，检查配合，有无定向力、注意 力、记忆力和计算力等智能障碍。
2.身体状况：评估语言障碍及残存我能力，障碍的类 型和可以接受的方法，有无听觉和视觉缺损，病人能 否按照指令进行有目的的动作等。
深昏迷 无反应 无
消失
消失
明显变化
意识内容判断
意识模糊（confusion）又称朦胧状态，属 轻度障碍，表现意识范围缩小，常有定向 力障碍，如突出表现有错觉。
谵妄状态（delirium state）比模糊重，定 向力和自知力均有障碍，注意力涣散，与 外界不能正常接触。
护理评估：
1.病史：详细了解病人的发病方式及过程，既往健康 状况有无高血压、糖尿病，有无受凉、感染、急性中 毒或癫痫病史，评估病人的家庭背景及家属的心理承 受能力。
2.身体状况：检查意识是否清楚，瞳孔是否等大等圆，对光 反射是否灵敏，生命体征是否正常，面部表情是否痛苦，注 意有无外伤，有无脑膜刺激征。
3.实验室及其他检查：脑脊液检查有无压力增高，是否为无 色透明的脑脊液，有无炎性改变，CT或MRI检查有无颅内病 灶。
护理诊断
疼痛：头痛 与颅内外血管舒缩功能障 碍或脑器质性病变等因素有关。
失语症的分类
Broca失语 wernicke失语 传导性失语 命名性失语 完全性失语 失写 失读
几种失语症的比较
会话 命名
听理解 复述 阅读理解 书写
合并症状
Broca 失语
非流畅 障碍 电报式 语言
存在
Wernic 流畅杂 障碍
ke 失 乱 错 错语
语
语
严重 障碍
传导性 流畅 失语 错语
神经系统的常见 症状体征及护理
一、头痛的护理 二、意识障碍的护理 三、感觉障碍的护理 四、运动障碍的护理
头痛的概述
头痛：各种原因刺激颅内外的疼痛敏感 结构都可引起头痛。
颅内的血管、神经、脑膜及颅外的骨膜、 血管、头皮、颈肌、韧带等敏感结构因 挤压、牵拉、移位、炎症、血管的扩张 与痉挛、肌肉的紧张性收缩的均可引起 头痛。
动者加床栏保护，必要时适当约束。
2.饮食护理：给予高维生素、高热量饮食，补充充足的水分，
遵医嘱鼻饲者应定时喂食，喂食物后抬高床头避免食物反流。
3.保持呼吸道通畅：平卧位头偏向一侧，取下活动义齿，及
时清除口鼻腔分泌物，吸痰，防止舌根后坠，防止窒息。
4.病情监测：严密监测并记录生命体征变化及意识、瞳孔变化，
不确定有 保留 个体差异
障碍 障碍 障碍 障碍
障碍 障碍
右半身麻痹感 觉
障碍右上肢失 用
视觉异常 其他看不出
障碍 不确定有 不确定有 有时无症状 个体差异 个体差异 有时双侧失用
命名性 流畅 失语 回避
障碍
保留 保留 障碍
障碍
多数无肢体障 碍 有偏盲
完全性 非流畅 障碍 失语 或沉默
障碍 障碍 障碍
昏睡 较深睡眠
刺激大小
可唤醒
大声或较 轻疼痛可 唤醒
回答问题
正确，刺 激减弱又 入睡 含糊，不 一定正确
查体表 现 合作
欠合作
昏迷 更深睡眠 重刺激也 无反应 不能 不醒
昏迷程度的鉴定表
程度 疼痛刺 激反应
浅昏迷 有反应
无意识自 发动作
可有
腱反射 存在
瞳孔对光 生命体征如
反应
血压呼吸
灵敏
无变化 轻度 变化
护理目标 1.病人能叙述引起或加重头痛的因素，
并能尽量设法避免。 2.头痛发作的次数减少或程度减轻。
护理措施
疼痛：头痛 1.避免诱因：告知病人可能诱发或加重头痛的因素，如
情绪紧张、进食某些事物、饮酒、月经、用力动作等； 保持环境安静舒适。 2.指导减轻头痛的方法：深呼吸、听轻音乐、练习气功、 冷我、热敷及理疗、按摩。 3.心理疏导：耐心解释、适当诱导、解除其思想顾虑、 训练身心放松。 4.药物治疗：告知止痛药的作用及不良反应，指导病人 遵医嘱正确服药。 护理评价 病人头痛是否减轻或缓解。