护理评估——身体状况
（3）肌力测评
分级 0级 1级 2级 3级 4级 5级 临床表现 肌肉无任何收缩（完全瘫痪） 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作 肢体仅能做水平运动，但不能克服地心 引力，即不能抬起 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗 阻力 肢体能作抗阻力动作，未达到正常 肌力正常
护理评估——心理-社会资料
护理评估
病史
了解病人的文化水平与语 言背景；注意有无语言交流方 面的困难，了解病人语言障碍 的类型、程度；能否经行自发 性谈话等。
护理评估
身体评估 注意有无音调、语速及韵律的改变。 评估病人意识水平、精神状态及行为表 现，检查有无定向力、记忆力和计算能力的 异常。 观察病人面部表情改变、流涎或口腔滞 留食物。
护理评估
心理-社会资料
急性意识障碍病人常常给家属带来不 安及恐惧。 慢性意识障碍病人行为意识紊乱，家 属产生厌烦心理和言行，导致病人出现不 良的心理状态 。
护理评估
辅助检查
脑电图 CT或MRI检查 血液生化检查
常见的护理诊断及医护合作性问题
意识障碍 与脑部病变、受损有关
护理目标
护理目标 病人意识障碍减 轻或意识逐渐清楚， 不发生长期卧床的 各种并发症。
病人是否因运动障碍而产生无能感、 焦虑情绪及悲观、抑郁心理；病人是否 对他人有依赖心理；康复训练过程中病 人是否出现注意力不集中、缺乏主动性、 情感活动难以自制等现象；病人有无克 服困难，增强自我照顾能力的自信心； 家属在病人的康复中是否能给予支持和 帮助。
护理评估——辅助检查
CT、 MRI 肌电图 神经肌肉活检
护理措施
3．减轻头疼
做缓慢深呼吸、听轻音乐，或做 气功、引导式想象及冷热敷，还可 用理疗、按摩、指压止痛等方法。
护理措施
4．用药护理
指导病人按医嘱服药，告知药物 作用、用药方法，让病人了解药物 的依赖性及成瘾性的特点及长期用 药的副作用。
护理措施
5．心理护理 应理解、同情病人的痛苦，耐心解释， 解除其思想顾虑，保持身心放松，鼓励病人 树立信心，积极配合治疗。 对非器质性病变引起的头痛，予以心理 安慰，消除诱发因素，解除焦虑和紧张情绪。
护理评估
心理-社会资料
评估病人的心理状态，观察病人有无 因为无法进行语言交流而感觉孤独、烦恼 甚至悲观失望；是否能够得到家属的体贴 关心、尊重和鼓励；病人能否处于一种和 谐的亲情氛围和语言学习环境中。
护理评估
辅助检查
头颅CT或MRI检查有无异常
常见的护理诊断及医护合作性问题
语言沟通障碍 与发音困难、失语有关。
护理评估
心理-社会状况
焦虑、忧郁
辗转不安、呻吟及哭泣，甚至产生恐 惧心理。
护理评估
辅助检查
脑脊液检查 CT或MRI检查
常见医护合作性问题
疼痛：头痛 与颅内 外血管舒缩功能障碍或 脑部器质性病变等有关。
护理目标
病人头痛发作的次数减少或程 度减轻，并能用运有效的方法缓
解疼痛。
护理措施
用药护理
避免诱发因素
减轻疼痛
病情观察
心理护理
护理措施
1．避免诱发因素
告知病人可能诱发或加重或加重头 痛的因素，如情绪紧张、进食某些食物、 饮酒、月经来潮等，充分休息、保持环 境安静、舒适、光线柔和。
护理措施
2．病情观察 观察头痛的部位、性质、持续时间、频 率、程度及伴随症状，注意观察病人意识、 瞳孔、脉搏及血压等变化，发现异常立即报 告医师并协助处理。
义
瘫痪是指肢体因肌力下降而出现运动障碍， 是随意运动功能的减低或丧失，因上、下运动 神经元病变所致，是神经系统常见的疾病。
护理评估——健康史
了解病人瘫痪起病的缓急，瘫痪 的性质、程度、类型、病变部位及伴 发症状；注意有无损伤、发热、抽搐 或疼痛；过去有无类似病史。
护理评估——身体评估
评估四肢的营养、肌力、肌张力； 注意腱反射是否亢进、减退或消失； 了解病人是否能在床上翻身或做起； 观察病人的步行姿势等； 肌力评估见下表：
增高
增强 有 无或轻度失用性萎缩 无 正常 无
减低
减低或消失 无 明显 有 异常 有
护理评估——身体状况
（2）瘫痪的类型
病变部位 某一神经根支配区或某些肌群无力 大脑半球、脊髓前角细胞病变 一侧大脑半球病变 中脑、脑桥病变 脊髓横贯性损害 高颈段脊髓病变 瘫痪类型 局限性瘫 单瘫 偏瘫 交叉瘫 截瘫 四肢瘫
护理评价
病人意识障碍是否减轻，有无 出现压疮、感染及营养失调等并 发症。
三、言语障碍
定义及病因 护理评估 常见的医护合作性问题 护理目标 护理措施 护理评价
定义及分类
言语障碍分为失语症和构音障碍。 失语症是脑损伤导致饿语言交流障 碍，包括语言表达或理解能力受损或丧 失。 构音障碍是纯口语语音障碍，病人 具有语言交流必备的语言形成及接受能 力，只是由于发音器官神经肌肉病变导 致运动不能或不协调，是语言形成障碍， 表现为发音困难，语音不清，音调及语 速异常。
则
（3）康复期的护理原则 2.综合康复治疗
踝足矫形器
足下垂畸形
护理措施
3．康复护理
（1）床上训练 （2）使用轮椅训练 （3）手精细动作训练 （4）行走训练
磨砂板
手撑板 木钉板
手部运动训练
护理评价
病人积极配合和坚持肢体 功能康复训练，恢复或逐渐 恢复活动能力；无肢体挛缩、 屈曲发生；未发生压疮和受 伤等并发症。
肌电图 诱发电位 CT、 MRI
护理目标
【护理目标】
病人能适应感觉障碍的状态， 感觉障碍减轻或消除，无损伤发 生。
护理措施
1．生活护理
保持床单整洁，防止感觉 障碍部位受压或机械性刺激； 肢体可加盖毛毯等保暖；减 少不必要的刺激；对感觉异 常者应避免挠抓，以防皮肤 损伤。
护理措施
2．保证安全
对深感觉障碍的 病人，在活动过程 中应注意保证病人 的安全。
分析 综合 神经系统
接收信 息传递 冲动
中枢神经系统
周围神经系统
脑
脊髓
脑神经
脊神经
常见症状


头痛 意识障碍 言语障碍 感觉障碍 瘫痪
一、头 痛
定义及分类 护理评估 医护合作问题 护理措施 护理评价
定 义
头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛
病因
1．颅脑病变 2．颅外病变 3．全身性疾病 4．神经症
护理措施
5．心理护理
加强与病人沟通，耐心听取病人对感 觉异常的叙述，并进行必要的解释，消除 病人的焦虑及烦躁的情绪，积极配合治疗。
四 肢 瘫 痪 者 针 灸 治 疗
护理评价
病人的感觉障碍是否减轻或消失， 是否有损伤发生。
五、瘫痪
定义及分类 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价
定
常见护理诊断及医护合作性问题
【护理诊断】 1.躯体活动障碍 与肢体瘫痪或协调能力异 常有关。 2.有废用综合症的危险 与肢体运动障碍、 长期卧床有关。
护理目标
【护理目标】 病人掌握各种运动锻炼方法，肌力逐渐增 强或恢复正常；生活自理能力增强或完全自理； 不发生各种并发症。
护理措施
一、躯体移动障碍 1．生活护理
护理评价
病人能正确说出诱发头痛的因 素，并能有效的运用减轻头痛的 方法，头痛减轻或消失。
二、意识障碍
定义及病因 护理评估 常见的医护合作性问题 护理目标 护理措施 护理评价
定义及分类
意识障碍是指人对外界环境及自身状态 的识别和察觉能力出现障碍。 分类：按轻重程度可表现为嗜睡，昏睡 和昏迷。
引起意识障碍的原因
护理目标
护理目标
病人能说出简单的词 和句子，言语障碍有所 减轻；能有效地进行交 流，自信心增强。
护理措施
1．语言康复训练
（1）鼓励病人大声说话 （2）选择适当的时机和训练 方法 （3）要持之以恒
护理措施
2．心理护理
患有失语症的病人容易丧失对 生活的勇气，可表现为抑郁或狂 躁易怒，需要护理人员及家属充 满爱心的帮助；应和病人多交谈 等。
四、感觉障碍
定义 护理评估 常见护理诊断及医护合作性问题 护理目标 护理措施 护理评价
定
义
感觉障碍是指机体对各种形式刺激（如 痛、温度、触、压、位臵、振动等）无感知、 感知减退或异常的一组综合征 。 常表现为感觉过敏、感觉异常、疼痛或 感觉减退和消失。
护理评估——病史
询问病人引起感觉障碍的病因，注意感 觉障碍的部位、类型、范围、性质及程度； 是立即出现还是缓慢出现并逐渐加重；有无 肿瘤、药物、及毒物中毒引起的感觉障碍； 在没有外界刺激的情况下是否有麻木感、冷 热感潮湿感、震动感或出现自发痛；有无其 他伴随症状，如瘫痪、不同程度的意识障碍、 肌肉营养障碍。
1.颅内疾病 2.全身感染性疾病 3.心血管疾病 4.代谢性疾病 5.中毒性疾病
护理评估
病史
询问病人发病的经过，评估意识障碍程 度，判断病情。 如昏迷发生急骤且为首发症状并伴有偏 瘫，可能是颅脑损伤、肺性脑病。 如昏迷前偶头疼或呕吐，可能是颅内占 位性疾病。
护理评估
身体评估
作语言、疼痛的刺激、 瞳孔对光反射、角膜反 射、病理反射的检查来 判断意思障碍程度。
护理措施
3．知觉训练 每天进行，如用砂纸、棉絮丝等刺激 触觉；用温水擦洗感觉障碍的部位，刺激 感觉恢复和促进血液循环；用针尖刺激恢 复痛觉等。 解释各种刺激的感觉体验，指导病人 用视觉弥补感觉的不足。 同时进行肢体的被动运动训练，做按 摩、理疗和针灸等。
护理措施
4．全身局部按摩
按摩可以促进血液和淋巴液 回流，有利于机体康复。
震颤、肌强直
去大脑强直
慌 张 步 态 起 步 困 难
护理评估——身体状况