贫困家庭学生寄宿生生活补助费申请表（ 季学期）
学校： 年 月 日
学生姓名 性别 出生年月 班级
学生身份 监护人姓名
监护人身份 家庭一卡通存折号码

家庭
成员
情况

姓名 年龄 与本人关系 工作或学习单位

家庭
经济 状况 户籍性质 A、农业 B、非农业 主要收入来源 家庭住址 联系电话

家庭人员
总数
家庭年收入 人均年收入

申请
补助 理由

村委
会（居
委会
意见
负责人签名： 公章

学校
初审
意见
校长签名： 公章

学校
公示
结果
校长签名： 公章