失血量：ml凝血状况：□正常□异常
输血史：□有/□无输血不良反应史：□有/□无
妊娠史：□有/□无药物过敏史：□有/□无
输血感染疾病筛查：□有/□无
准备手术：□有/□无输血知情同意书签字：□有/□无
血型：□A□B□O□ABRH（D）：□+□-
用血审批：□是/□无交叉配血：□是/□无
输血类型：□备血式□紧急□常规□术中
医师签字：年月日
输
血
后
评
估
实际用血量：红细胞_____U血浆_____ml血小板_____U其他______
输血后复查结果：
WBC _______/L RBC _______2/L PLT _______/L
HGB _______g/L HCT _______%其他_______
输血反应：□有/□无
临床输血疗效评估记录
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
拟输入量
输入时间
输入品种
红细胞悬液□新鲜冰冻血浆□普通冰冻血浆□单采血小板□
手工血小板□冷沉淀□其他_______
输
血
前
评
估
输血前相关检查：
WBC _______/L RBC _______/L PLT _______/L
HGB _______g/L HCT _______%其他_______
医师签字：年月日
输血治疗疗效评价：
输血效果：□满意/□欠佳
评估者：年月日
注：此表随病历归档，请用血医生及时完成输血疗效评估