□3.补充血容量：□纠正失血性休克；□纠正活动性出血引起的低血压；
□4.补充血小板；□纠正血小板减少；□纠正出凝血功能障碍；
□5.补充白细胞；□纠正白细胞减少；
输血前检查结果：ALT: U/L; HbsAg:□-□+; HCV:□-□+;
梅毒血清试验：□-□+□未查;
HIV-1/2-Ab:□-□+□未查;
输血不良反应情况：□无；□有。
输血不良反应症状：□发热；□畏寒；□寒战；□过敏性皮疹或□荨麻疹；□过敏性休克；□溶血性贫血；
□其他
输血治疗处理过程记录：
输血后复查指标：Hb g/L；Hct %；WBC X109/L; PLT X109/L; PT 征；□有；□无；把握尺度；□严格□适度放宽□无依据；
输血前谈话告知情况：□已向患者或家属告知输血治疗的必要性和输血治疗过程中可能存在的风险性与不良反应，具体内容详见《输血治疗同意书》。
血型：□ABO血型：□A型；□B型；□O型□AB型□Rh血型：□-□+□未查;
输血类型:□成分血：□悬红U;□血小板人份;□白细胞U;□血浆ml□全血ml
输血治疗时间：从年月日至年月日共输（）
凉州中医院肺病科
临床输血疗效评价记录
临床诊断：
临床症状：
输血指征：Hb g/L；Hct %；WBC X109/L; PLT X109/L;
PT s；APTT s；其他：
输血理由：□1.纠正贫血；□失血性贫血；□营养性贫血；□缺铁性贫血；□再障贫血
□2.纠正贫血：□内科性疾病大出血；
□外科性疾病大出血；□术前□术中□术后
（2）成分血选择：□恰当□不恰当
（3）输血量：□适中□偏少□偏多
□2.安全性评价：（1）是否符合临床输血规范：□是；□否
（2）临床输血过程有无差错：□无；□有
（3）临床输血过程有无不良反应：□无；□有
（4）输血过程不良反应反应是否及时有效处理：□是；□否
（5）输血过程不良反应是否出现严重后果或引起医疗纠纷：□否；□是
□3.有效性评价：（1）是否达到输血目的：□完全达到□部分达到□未达到
（2）输血后效果：□缓解症状；□纠正贫血；□纠正休克；□提升Hb
□提升血清蛋白；□提升WBC；□提升BPC；□其它
备注：□为单选项，在所要选项的□中打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签字：
年月日