并发感染，即使找不到感染处，而体温升高，白细胞增多， 即应予抗生素治疗。
5.加强基础护理：
及时清洁皮肤、口腔、预防压疮和继发感染；昏迷者给予吸 氧，定时翻身；烦躁者给予安全保护。
6.其他：对症处理及消除诱因。
护理措施
1.建立特别护理：严密观察血压、心率、呼吸、 体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气 分析及电解质。每0.5～2小时测血压、呼吸、脉 搏一次；记出入量；每2小时查尿糖和尿酮体一 次，2～4小时查血糖及电解质一次。 2.吸氧：对昏迷病人应注意吸痰，以保持呼吸道 通畅。勤翻身拍背，以防止褥疮和坠积性肺炎的 发生。 3.胃扩张者插胃管。 4.尿潴留者插导尿管。
4、平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为限 制饮水量。 5、保持良好情绪，指导家属配合患者调节情 绪，防止精神刺激及情绪剧烈波动。 6、按医嘱每1-2周复诊1次，不可自行停药或 减量。当伴随其他急症或出现食欲不振、恶心 呕吐、腹痛腹泻等症状时，应到医院检测尿酮 体是否阳性，有无糖尿病酮症的发生，以便及 时得到治疗。 7、如感身体不适，即使就医并出示糖尿病随 访卡，不可随便用药，以免延误病情。鼓励病 人增强抗病的信心，从被动治疗变主动治疗。
3.纠正电解质及酸碱平衡失调：一般在开始胰
岛素及补液治疗后，只要病人有尿即可静脉补钾，24小时总 量3~6g。如果治疗前已有严重低血钾，尿量≥40ml/H或已出 现危及生命的低钾性心率失常，可在胰岛素及补液的同时即 开始补钾。根据血钾，心电图，尿量把握补钾的速度与量。
4. 抗生素：感染是本症状的主要诱因，而酸中毒又常
辩证施护
本病属祖国医学“消渴”之“气阴两虚” 范畴，该病病位在脾肾，病性虚实夹杂， 以虚为主。舌红苔薄白脉滑皆为气阴两虚 之象。治法：滋阴补血，益气健脾。酌情 予六味地黄汤中草药方剂温服治疗。
诊断：糖尿病酮症酸中毒（DKA）
抢救要点
原则 ：轻度酮症酸中毒鼓励进食进水，密切观察 病情，监测血糖，尿酮或血酮，用足胰岛素；中度 或重度DKA应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、 电解质及酸碱平衡；去除诱因。
2.提问：胰岛素的分类？ 回答：①超短效胰岛素：起效时间10—15分钟，峰值时间1—2
3.营养失调低于机体需要量，与进食减少及糖、 蛋白质、脂肪代谢பைடு நூலகம்乱有关； 4.知识缺乏(饮食、疾病、用药等)与信息来源 受限有关
5.潜在并发症 有并发低血糖的危险：与持续静滴胰岛 素有关； 有皮肤完整性受损的危险与营养不良、 水肿、机体抵抗力下降等因素有关
酮症酸中毒病人常见护理问题及措施
4)每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解质、CO2CP1次，每3-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次，评 估病情变化。 5）测定中心静脉压，记录尿量，以判断输液量及速度 是否合适。 6）评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增 高的表现。 7）每2小时翻身拍背1次，每4小时放尿1次并定时进行 细菌培养。预防呼吸道及泌尿系统并发症。
4.有皮肤完整性受损的危险：
与营养不良、机体抵抗力下降等因素有关； 护理措施： 患者通过持续静滴小剂量的胰岛素治疗，血糖已下降， 患者的神志转清楚后，可给予患者流质或半流质糖尿病 饮食，以满足机体的需要量加强患者营养，增强患者的 皮肤弹性，给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮 肤的完整性，防止受损，并勤翻身、勤擦洗、勤更换， 建立床头翻身卡，每2h翻身一次，以杜绝褥疮的发生。
2.小剂量胰岛素疗法：
既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾、血浆渗 透压降低过快带来的各种危险。
最常采用胰岛素持续静脉滴注，也可应用胰岛素输注泵 CSⅡ连续皮下输注。开始时成人4~6u/h 胰岛素加入生理 盐水中持续静脉滴注，每1小时或2小时测定血糖，根据 血糖下降情况进行调整； 如血糖平均每小时下降3.9-5.6mmol/L，可维持原低速。 如血糖无肯定下降，应提高胰岛素滴注。 如血糖下降过快或出现低血糖反应，可酌情采用以下措 施：1.每小时血糖下降>5.6mmol/L,可减慢胰岛素滴速。 2.血糖<5.6mmol/L或有低血糖反应，应暂停胰岛素泵入， 改单纯的生理盐水或5%葡萄糖加胰岛素，无需给病人高 张糖（因为胰岛素在血中半衰期仅3-5分钟，代谢清除 快）。 当血糖下降至14.0mmol/L时，转入第二阶段治疗，即将 生理盐水改为5%葡萄糖或糖盐水，按葡萄糖与胰岛素为 2~4g：1u，即500ml5%葡萄糖液中加入6~12u胰岛素， 持续静脉滴注，至尿酮转阴，过渡到平时的治疗。
糖尿病酮症酸中毒病人 的护理查房
十六病区
张小鹏
护理查房目的：
了解糖尿病酮症酸中毒的基本知识
分析糖尿病酮症酸中毒的典型病例
掌握糖尿病酮症酸中毒病人的护理
做好糖尿病酮症酸中毒病人的宣教
酮症酸中毒定义：
糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重 的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适 当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以 至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高 血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。 多因感染 、胰岛素应用不当 、创伤 、手术、 妊娠、和分娩等诱发.
典型病例： 1.病史：患者，男，35岁。因反复口干多饮 13年，加重伴神志不清1天于2014-4-11急诊 拟“1型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒”入院。 患者13年前无明显诱因下出现反复口干多饮 症状，前往当地医院就诊， 查空腹血糖8mmol/l左 右、诊断为“1型糖尿病” 予甘舒霖30R针降血糖。
患者平日未予重视，饮食未控制，胰岛素注射 不规律。1月余前患者因“糖尿病酮症酸中毒” 在金华市人民医院住院治疗，好转出院后仍未 重视。近日来患者自行停用胰岛素。1天前患 者开始出现口干多饮症状加重，神志不清，嗜 睡状态，伴恶心呕吐，呕吐5-6次，吐出胃内 容物，遂由家属送至我院急诊，查急诊血常规： 白细胞11.92*109/l，中性粒细胞83.8%，血红 蛋白122g/l，血小板466*109/l；急诊生化：肌 酐154mmol/l，尿酸678umol/l，血糖 40.65mmol/l；血气分析：PH7.18，碳酸氢钠 8.6mmol/l，剩余碱-18mmol/l，乳酸2.9mmol/l。
即予补液，胰岛素降血糖及维持电解质平衡等 处理后，患者血糖下降。为进一步治疗收住我 科。患者否认既往高血压病史，否认药物食物 过敏史。入院时患者T36.7℃，R24次/分， P90次/分，BP115/68mmHg，神志欠清， 嗜睡状态，面色无华，深大呼吸，呼吸音粗， 腹软，无压痛，全身轻度浮肿，留置导尿，小 便量多。入院后予内科护理常规，一级护理， 病危，心电监护，糖尿病饮食，密切监测血糖， 完善相关检查，给予降血糖，补液维持水电解 质平衡等对症治疗。予卧床休息，多饮水。
知识巩固与问答
1.提问： 低血糖有哪些临床表现？ 回答：由多种原因导致血糖值≤2.8mmol/引起交感神经过度
兴奋和脑功能障碍的状态；表现为心慌，出汗，手抖，等症状严重 者可出现精神失常，意识障碍，甚至昏迷； 部分病人在多次发生 低血糖症后会出现无意识性低血糖症无心慌，出冷汗等症状，直接 进入昏迷状态；低血糖持续时间＞6小时且症状严重者可导致中枢 神经系统损害，甚至不可逆转。
临床表现： 1.多饮、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一 少）; 2.食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍; 3.呼吸深快且有烂苹果气味;
三多症状
4.严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细 速、反应迟钝甚至昏迷. 5.酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压 下降，应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑 动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。 6.少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊， 应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发 表现。
发病机理：
酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含 量很少，几乎不被测出。酮体由β-羟丁酸、乙酰 乙酸和丙酮组成，均为酸性物质。 糖尿病患者由于胰岛素不足，细胞可利用的能量 减少，导致体内脂肪分解加快。
当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做 酮血症。多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性， 称为酮尿症。酸性物质在体内堆积超过了机体的 代偿能力时，血的PH值就会下降（＜7.35）， 这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说 的糖尿病酮症酸中毒。
1.输液：
是抢救DKA首要的关键的措施。立即建立静脉通路 2~3条。 通常先使用生理盐水，第二阶段补充5%葡萄糖或糖 盐水，补液总量可按原体重的10%估计。 如无心力衰竭，输液速度开始宜较快，可在2小时内 输入1000~2000ml，以便较快补充血容量，改善周 围循环和肾功能。以后根据BP、HR、每小时尿量、 周围循环等决定输液量和速度。第3~6小时可输入 1000~2000ml。第一个24小时输液总量约 4000~5000ml，严重失水者可达6000~8000ml。对 年老、有心脏病、心力衰竭病人，注意调节输液速 度和量。 如治疗前已有低血压和休克，快速补液不能有效升 高血压，应输入胶体溶液，并采用其他抗休克措施。
5.另外在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操 之过急，以免发生低血钾、低血糖、低血 渗透压与脑水肿等并发症；对刚停输液的 病人，晚上睡觉前应皮下注射胰岛素4～8U， 以防止次日清晨出现酮体。
护理诊断
1.低效性呼吸型态(深大呼吸) 与酮症酸中 毒有关； 2.电解质紊乱与呕吐，体液不足有关；
2.电解质紊乱 与呕吐，体液不足有关；
1 .补液 2 .监测电解质 3 .尿量，出入量的监测 4 .观察全身浮肿情况 5 .心电监护
3、有并发低血糖的危险： 与持续静滴胰岛素、不能进食有关；
1）密切观察病情 注意血糖监测，及时发现低血糖，每 1-2小时监测血糖、尿糖和尿酮体等，尤其是症状不典型 及老年人，应适当增加监测次数，以便随时发现病情变 化。 2）酮症酸中毒者需持续静滴普通胰岛素，将体内的酮体 排出体外，宜采用小剂量胰岛素治疗方案(每小时每千克 体重0.1U),且简便、有效、安全。控制胰岛素输入的速度， 血糖下降的速度一般以每小时约降低3.9-6.1mmol/L为 宜，尽量避免引起脑水肿、低血糖等症状。 3）为防止发生低血糖，当血糖降至13.9mmol/L时，改 输5﹪葡萄糖并加入普通胰岛素（按每3-4g葡萄糖加1u 胰岛素计算）。定时监测血糖，根据血糖变化及时调整 胰岛素的静滴速度，并加强巡视，注意询问有无心慌、