Brendolan A, et al. Contrib Nephrol 2001；132:383-390. Ronco C，et al. Crit Care Med 2002 ；30（6）:1250-1225 .
剂量
Effect of Filtration Rate on Outcome in Septic Adults with CVVH: Is More Better?
- Ronco et al. Lancet 2000; 351: 26-30
Therapy Dose in CVVH
45ml/kg/hr 35ml/kg/hr 20ml/kg/hr
Ronco, C et al. Lancet 2000; 355: 26-30
Optimal dosing
• VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network
CRRT免疫调节策略
• 治疗时机 • 模式 • 剂量 • 滤器
治疗时机
Timing of initiation of RRT
• Karvellas. A comparison of early versus late initiation of renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury. Critical Care 2011, 15:R72
Early CRRT in Sepsis: RCT
-Payen et al., Crit Care Med, 2009
CVVH治疗急性胰腺炎
急性胰腺炎动物分组
120
– 未治疗组
100
– 晚期CVVH组
80
– （MAP下降20%后开始） 60
– 早期CVVH组
40
– （模型建立后即开始） 20
对照组 晚期CVVH组 早期CVVH组
原理与机制:大分子物质
• 前白蛋白 • 抗凝血酶原3 • 白蛋白 • 血红蛋白 • 凝血酶原 • 转铁蛋白 • 免疫球蛋白G • 纤维蛋白原 • 纤维连接蛋白
Pre-albumin Antithrombin 3 Albumin Hemoglobin Prothrombin Transferrin IgG Fibrinnogen Fibronectin (dimer)
• Intensive RRT= IRRT or SLEDD 6x/wk or CRRT at 35 ml/kg/hr • Less intensive RRT= IRRT or SLEDD 3x/wk or CRRT at 20 ml/kg/hr
demonstrated difference in outcome – Eg Bagshaw Crit Care Med 2008, 36:610-617:
metaanalysis of 9 randomized trials: No effect on mortality (OR 0.99) or recovery to RRT independence (OR 0.76). – suggestion that continuous RRT had fewer episodes of hemodynamic instability and better control of fluid balance • May be preferable in specific subpopulations
55000 65000 66000 68000 68000 76500 160000 341000 450000
肾脏替代治疗的原理
机制 对流(convection) 弥散(diffusion) 吸附(adsorption)
清除物质 小分子物质, 中分子物质, 大分子物质 小分子物质
特殊分子
CRRT 的基本作用原理
425 patients Endpoint = survival 15 days after D/C HF
146 UF rate 20ml/kg/hr 41 % survival
139 UF rate 35ml/kg/hr 57 % survival p=0.0007
140 UF rate 45ml/kg/hr 58 % survival p=0.0013
细胞调亡 MODS
SIRS过度 SIRS过度
免疫功能障碍
CARS过度
Sepsis Therapy
Bacterial sepsis
exotoxin
LPS
mediators
antibiotics / surgical drainage
general ICU support
IMMUNOMODULATION
血液净化与免疫调节
皖南医学院弋矶山医院重症医学科 鲁卫华
内容概要
• 血液净化与免疫 • 血液净化免疫调节机制 • 血液净化的免疫调节策略
血液净化（Blood Purification）
CBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。
• 血液透析（HD) • 血液滤过 (HF) • 血液透析滤过 (HDF) • 血浆置换 (PE) • 吸附疗法-免疫吸附、血浆灌流吸附(HP) 、
Time
Immunohomeostasis
CRRT/Plasma Exchange SIRS/CARS
Time
Adapted from Ronco et al. Artificial Organs 27(9) 792-801, 2003
免疫调理阈值假说
• 在血液的细胞因子和炎症介质清除后，间 质和组织中的炎症介质及其前体转移到血 液，再被清除，直至间质和组织中的炎症 介质降低到一定水平（即阈值），此水平 的炎症介质对组织器官不产生损害。
血液净化免疫调节机制
• 峰浓度假说 • 免疫调节阈值假说 • 介质传递假说
峰浓度假说
Pro-inflammatory Anti-inflammatory
Mediators
Mediators
IL-10
TNF
PAF
IL-1 SIRS
CRRT/Plasma Exchange
CARS
SIRS
Immunohomeostasis CARS
Timing of initiation of RRT
Impact of Early High Dose CRRT on Cytokines in Adult Sepsis: RCT Results
IL-6
IL-8
IL-10
TNF-a
-Cole et al., Crit Care Med 2002
Vanholder et al. Pro/con debate: Continuous vs intermittent dialysis for acute kidney injury. Critical Care 2011, 15:204
Outcome with IRRT vs CRRT
Vinsonneau, S et al. Lancet 2006; 368: 379-385
滤过 - 对流基础上的溶质与水分清除 透析 - 弥散基础上的溶质清除 吸附 - 炎性介质、内毒素
CBP几种常用方式的比较
方式
原理
补充液体
清除物质
CVVH
对流为主 ，压力梯 置换液(分 前、后 小、中、大分子物质
度(TMP) 为驱动力 稀释法)
(水溶性)
CVVHD
弥散为主，浓度梯 透析液(同置换液 小分子物质(水溶性)
• 肝素
Heparin
• 肌球蛋白
Myoglobin
• 因子D
Factor D
• 白介素1
Interleukin-1
• 蛋白酶
Pepsin
• 肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor
778 1355 5200 11800 11200 17000 24000 31000 35000 39000-225000
• Meta-analysis of 15 studies
Early RRT initiation associated with ↓mortality (pooled OR 0.45)
However, significant heterogeneity and bias
Some studies showed greater renal recovery, ↓ duration RRT and ICU length of stay
Sodium Chloride Urea Phosphate Acid Creatinine Uric Acid Glucose
58.5 60 96 113 168 180
原理与机制:中分子物质
• 多肽
Peptide A
• 维生素B12 Vitamin B12
• 菊糖
Inulin
• 微球蛋白
B2-microglobulin
度为驱动力
成分)
CVVHDF 对流+弥散 血液灌流 吸附
透析液，置换液
大、中、小分子物质 清除能力 <CVVHD+CVVH
？
Continuous vs intermittent dialysis
• Ongoing debate • Theoretical benefits to both • At least 7 RCTs and 3 meta-analyses have not
monoclonal antibodies
other anti-inflammatories
steroids - high dose - low dose