金实教授治疗类风湿性关节炎医案浅析
039011129
金实教授是南京中医药大学博士生导师、主任医师，江苏省重点学科中医内科学首席学科带头人，江苏省名中医。

金实教授长期从事中医临床、教学、科研工作，擅长治疗类风湿关节炎、红斑狼疮、干燥综合征等疑难病。

学术上注重学习经典，提倡衷中参西，主张辨病与辨证相结合，致力于理法方药的研究。

笔者在实习期间有幸跟师学习抄方1月，现撷取金实教授治疗类风湿性关节炎病例一则，结合金实教授学术思想及临床经验进行浅析。

医案：
孙某，女，50岁，盐城人。

初诊：2015年10月20日。

主诉：膝关节肿痛1年。

患者膝关节肿痛，左膝为著，患处有热感，活动时加重。

近来出现指、腕关节疼痛，晨僵至下午，食纳可，夜寐尚可，大小便正常，舌质红，苔苔黄腻，脉细。

查体：膝关节压痛，肤温偏高，指关节肿胀压痛。

辅助检查：CRP：38.45g/L，RF（+）,ESR10mm/h。

MR：左膝轻度退变，膝关节滑膜及关节囊增厚，内侧半月板均退变。

处方：痹痛方+独活12g，川牛膝10g，白芍20g，丹皮10g，桂枝10g，玄胡15g，黄柏10g，连翘15g，制附片10g，炒苡仁30g，砂仁（后下）4g，共14剂。

扶他林1支外用。

二诊：2015年11月6日。

药后关节疼痛好转，无热感，晨僵扔明显，纳可，有时胃痛，苔脉同前。

处方：10.20方去丹皮、炒苡仁，加陈皮6g，雷公藤10g。

共28剂。

三诊：2015年12月8日。

经治疗，患者手指腕关节疼痛晨僵基本消失，仅天气变化偶有不适，膝关节已不肿，灼热感消失，活动后仍痛，两肩关节隐痛，纳可，便调，苔脉同前。

辅助检查：血常规（-），ESR10mm/h；肝肾功能：AST20U/L，ALT16U/L，CCP0.6，AKA（-）处方：10.20方去丹皮、炒苡仁，加陈皮6g，白豆蔻（后下）5g，雷公藤10g。

共28剂。

（注：痹痛方：防风15g，白芷12g，威灵仙20g，蜈蚣3条，甘草6g；功效：祛风通络止痛。

）
按语：患者类风湿性关节炎诊断明确，关节肿痛1年，属于中医“痹症“范畴。

痹痛方中，防风味辛、甘，性微温，祛风解表、胜湿止痛；白芷味辛，性温，解表散寒、祛风止痛；威灵仙味辛、咸，性温，祛风除湿、通络止痛；蜈蚣味辛，性温，搜风通络；与甘草配伍，缓急止痛。

诸药合用，病邪除，气血畅，疼痛自止。

初诊时，患者肤温高，舌红苔黄腻，热象较重，取牡丹皮、黄柏、连翘等清热凉血，取清热通络止痛之意；桂枝疏风解肌通络；下肢、手指关节又有肿胀疼痛，加用独活、牛膝引经下行。

二诊时，患者胃感不适，予陈皮行气健脾；患者久病不愈，邪气入络，络脉瘀阻，取雷公藤理气活血，散结通络之功。

三诊时患者疼痛缓解，原方巩固。

后患者关节疼痛缓解，触痛减轻，重回信心，行动已无大碍，肝肾功能正常，血沉，CRP 基本正常，长期门诊治疗，随访1月，病情尚稳。

类风湿性关节炎(RA)是一种以关节和关节周围组织的非感染性炎症为主的全身性自身免疫性疾病，主要病理为滑膜炎。

临床主要表现是关节肿胀、疼痛、晨僵等，属中医学痹证范畴。

金实教授指出类风湿关节炎的病理因素当紧扣风、寒、湿、热、痰、瘀六端，特征如下：风邪，“风为百病之长”“风者，百病之始也”，发病快、变化多，疼痛游走并遇风加重；寒邪，易伤阳气、凝滞收引筋脉，易表现为冷痛、拘急；湿邪，阻遏气机，凝滞血脉，常表现为漫肿酸痛麻木；热邪，雍滞筋脉，病变部位出现红肿、灼热，疼痛；RA病久，往往多痰多瘀：肿胀局限、皮下结节为痰；关节刺痛、僵硬、局部瘀斑为瘀。

取《金匮要略》“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解”之义，金实教授还特别指出湿邪在RA的发病过程中
起着重要作用。

无论内湿、外湿均可流注关节，继而痹阻于内，或遇风寒热等外邪，留滞经脉，痹阻气血，或湿痹卫阳，筋脉失其温养；或郁而化热；或湿阻营气，筋脉失其濡养而挛急。

湿聚日久可自身化痰，也可痹阻经脉气血而成瘀。

RA大多病程迁延，日久不愈，耗伤正气，内舍于脏，形成本虚标实之症。

正虚在辨证时当注意区分气血不足与肝肾亏虚的不同，根据临床表现辨析病机，随症施治。

金实教授认为临床之症多较复杂，不可拘泥于书本，当实事求是，辨证论治。

金师自拟“痹痛方”：防风、白芷、威灵仙、蜈蚣、甘草，诸药合用共奏祛风通络之功，以此基础方临症加减，疗效颇佳。

临床和实验研究显示，痹痛方能显著改善类风湿性关节炎活动期关节疼痛、关节肿胀、晨僵等症状、体征及中医证候指标；能明显降低类风湿因子滴度、血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白等实验室指标。

可能与痹痛方抗炎镇痛、抑制滑膜增生、抑制炎性细胞因子的过度产生、调节免疫紊乱等作用有关。

痹痛方的加减运用：内外皆寒，合麻黄附子细辛汤加减；沉寒痼冷，合大乌头煎；热象重，合白虎加桂枝汤加减，选加黄柏、黄芩、水牛角、丹皮、赤芍、山栀等；寒热错杂，合桂枝芍药知母汤加减；湿邪甚，选加羌活、独活、苍术、薏苡仁、晚蚕砂、防己等；血虚者，选加当归、地黄、阿胶、鸡血藤等；气血两虚，合黄芪桂枝五物汤加减；肢体肿胀局限，麻木重着，皮下结节，选加天南星、白芥子、半夏、僵蚕；痛甚，选加制川乌、制草乌、徐长卿、全蝎、蜂房、元胡、马钱子；筋脉不利，有牵拉感，选加伸筋草、木瓜、薏仁等；关节变形，选加油松节、天南星、桃仁、白芥子等；瘀象明显，选加地鳖虫、水蛭、莪术、三棱、虎杖、当归、鬼箭羽等；游走性或全身性关节疼痛，选加寻骨风、乌梢蛇、海风藤等；颈椎病及肩颈不适疼痛，合葛根四物汤；上肢疼痛不利，选加姜黄、桂枝、羌活等；下肢疼痛不利，选加川牛膝、独活、木瓜等；腰部疼痛，选加桑寄生、续断、杜仲；小关节疼痛，选加土贝母、猫眼草等；足跟痛，选加怀牛膝、骨碎补等；类风湿性关节炎病情活动甚重，肝功能尚正常者选加雷公藤、青风藤等；血沉高，选加生石膏、知母、黄柏等。

在为期1月的跟师抄方过程中，让我体会深刻的不仅仅是痹痛方在临证加减下对于治疗类风湿性关节炎所显现出的疗效，还有金实教授对于其他各类风湿免疫性疾病的准确辨证及严谨的处方思路。

金实教授问诊详细，望诊全面，并且不厌其烦地对每一个前来就诊的患者进行体格检查，结合相关辅助检查，做出明确诊断，不拘泥于单纯的中药治疗，灵活运用中西医的优势，标本兼治，为患者提供最佳治疗方式。

无论是学术思想方面还是医德医风方面都值得我们学习。