注：计划进度
实际进度-----
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会议进行中—— 地点：妇科A区医生办公室 时间：2013年6月
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明确护理问题现状 ——“ 三 查 七 对 ” 不
严格导致护理不良事件发 生
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原因分析
护士因素工作流程不正确源自工作时间长，形成 定向思维
PDA使用不规范
护士责任心低
责任护士宣教不到位
环境因素
同名患者居住同一病室
5、活用QCC手法
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3、将此类药物信息反馈科护士
长——护理部，请护理部定期
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改进措施——环境方面
1、将同名同姓患者分开病房 安置
2、及时维修灯管，保持病区 光线充足
3、护理人力管理——合理搭 配，弹性排班
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改进措施——患者方面
1、加强对患者的宣教，对患者 实施个性化的健康指导，鼓励 患者主动参与。
2、对语言沟通障碍患者，责任 护士主动学习常用维语，进行
患者身份，督导护理核心制度落实 3、落实责任包干，全人全程护理到位 4、注重护士素质提高，避免工作定向思维 5、责任护士加强健康宣教
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改进措施——药物因素
1、将听似、看似、易混淆药品 分开区域放置
2、将科室常见听似、看似、易 混淆药品制作比对图片或比对 卡放置在护士站醒目位置，并 将其纳入新护士、实习进修生 入科培训中。
品管圈活动在护理不良 事件管理中的运用
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案例分析
案例1—— 医嘱开盐水2毫升+布地奈德40毫克雾化吸入一日三次，护士执行时 给予布地奈德20毫克吸入。
案例2—— 同病房有25床吐尔逊娜依.买买提和28床吐尔逊娜依.艾山，医生给 25床开具三金片一盒口服，护士发给28床吐尔逊娜依，及时发现， 未造成不良后果。
沟通。必要时请少数名族护士、 医生当翻译，确保信息沟通正 确。
3、做好患者家属陪护管理，保
持病区安静，避免影响护士工
作。
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措施落实
1、护士培训、督导——陈燕 2、药品比对卡——马丽莎 3、病区管理——尤卫容 4、学习维语——热依汗古丽
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期间由360卫士圈成员监督，以月为单位计 算时间，统计全月不良事件，并找出由于查对 不严格导致护理不良事件例数，原因由当事人 填写，不予惩罚，把握检查过程中存在的问题， 及时调整和纠正，便于护理不良事件管理持续 改进。
光线不佳
工作繁忙程度
听似、看似、易 混淆药物
语言沟通障碍
患者陪护及探视 人员较多
药物因素
患者因素
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原因
1、护士因素 2、药物因素 3、环境因素 4、患者因素
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护理不良事件评分表
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改进措施 1、护士方面 2、药物方面 3、环境方面 4、患者方面
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改进措施——护士方面
1、利用多种形式加强培训，加强责任心教育 2、规范执行操作流程，正确使用PDA，核查
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效果确认 ——
通过将品管圈管理模式在护理不良事件管理中运用，使护理质量得到 持续改进，护理行为更安全、更有序，患者安全得到保障。
表2 护理不良事件问题改善前、改善后预期数据比较
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启迪
1、团队活动
6、自我成长与激励肯定
2、基层为主
7、尊重人性
3、自主参与
8、激发潜能
4、改善不限范围 9、持续改进的服务和质量 10、营造和谐的文化氛围
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
以上为我科2013上半年度发生的部分不良事件。 确定主题——
“三查七对”不严格导致的护理不良事件
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一、圈的介绍
1、圈的组成
希望护士像360安全 卫士一样保护患者，
使患者免受伤害！
圈名：360卫士圈
360卫士圈的组成
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案例3—— +19床张丽，医嘱开欧宁一支皮下注射，护士误将翰宁认为欧宁，给 患者注射。
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精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？ • 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我