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常用的吗啡剂型
二、硫酸（盐酸）吗啡控（缓）释片 硫酸（盐酸）吗啡控（
镇痛效果与即释片无明显差异； ◆ 镇痛效果与即释片无明显差异； 由于剂型的改良，可间隔12小时服药 小时服药， ◆ 由于剂型的改良，可间隔 小时服药，有利于患者的日常生 活和睡眠；（不可碾碎服；可直肠给药） 活和睡眠；（不可碾碎服；可直肠给药） ；（不可碾碎服 药费的支付较吗啡即释片高； ◆ 药费的支付较吗啡即释片高； ◆常用规格：10mg*T，30mg*T； 常用规格： ， ； 不适用于急性爆发痛的治疗。推荐用吗啡即释片控制爆发痛， ◆ 不适用于急性爆发痛的治疗。推荐用吗啡即释片控制爆发痛， 每次用量为控（ 释片24小时小时总用量的 小时小时总用量的10 ～20%。 每次用量为控（缓）释片 小时小时总用量的 。
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吗啡的初始剂量滴定
即释吗啡滴定方案： 第一天：固定量＝吗啡即释片 第一天：固定量＝吗啡即释片5-10mg q4h 解救量＝ 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 解救量＝ 吗啡即释片 第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量 第二天：总固定量＝前日总固定量＋ 次口服， （总固定量分6次口服，即q4h） 总固定量分 次口服 ） 解救量＝当日总固定量的 解救量＝当日总固定量的10% 调整吗啡剂量至疼痛≤2， 调整吗啡剂量至疼痛 ，改用等效量控释吗啡
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疼痛治疗的常用方法
目 录
一、 二、 三、 四、 五、
药物治疗 平衡镇痛与多模式互补镇痛 神经阻滞疗法 患者自控镇痛 其他

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采用多种形式综合疗法治疗疼痛。 采用多种形式综合疗法治疗疼痛。 一般应以药物治疗为主，此外还有非药物治疗。 一般应以药物治疗为主，此外还有非药物治疗。 姑息性放疗 神经阻滞疗法 心理治疗 等 非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中任何一时间点予以使用。 非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中任何一时间点予以使用。 药物疗法与非药物疗法宜结合使用。 药物疗法与非药物疗法宜结合使用。 姑息性化疗 外科手术治疗
盐酸吗啡针 枸橼酸芬太尼针 盐酸丁丙诺啡针

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吗啡 —— 强阿片药物的金标准药物
止痛效果好， 止痛效果好，作用时间较长 在世界上大多数国家都可以得到 药理学基础了解较深刻（副作用、纳洛酮解救等） 药理学基础了解较深刻（副作用、纳洛酮解救等） 作用时间和半衰期相等 可随时增加剂量 多种给药途径（口服、舌下、静注、肌注、皮下注射、经直肠、 多种给药途径（口服、舌下、静注、肌注、皮下注射、经直肠、 硬膜外或鞘内） 硬膜外或鞘内） 无天花板效应 WHO认为吗啡消耗量反映该国癌症疼痛控制水平 认为吗啡消耗量反映该国癌症疼痛控制水平
吗啡剂量滴定应贯穿整个疼痛治疗过程。

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我国目前常用的吗啡剂型
一、盐酸吗啡片
口服后很快吸收，迅速起效，一般口服后1/2小时内即可起 ◆ 口服后很快吸收，迅速起效，一般口服后 小时内即可起 效； 半衰期约2.5小时，作用时间为 ～5小时； 小时， 小时； ◆ 半衰期约 小时 作用时间为4 小时 药物费用低； ◆ 药物费用低； ◆ 适用于初始剂量的快速滴定、爆发痛的处理和经费较为拮据 适用于初始剂量的快速滴定、 的患者； 的患者； 常规服用： 小时一次（ ◆ 常规服用：每4小时一次（部分患者可 小时一次 部分患者可q6h）； ）； 常用规格： ◆ 常用规格： 5mg，10mg，30mg； ， ， ； 用于爆发痛时，应为24小时等效剂量的 小时等效剂量的10～ ◆ 用于爆发痛时，应为 小时等效剂量的 ～20%。 。
吗啡在实际临床工作中的问题
使用用过弱阿片类药物治疗无效的患者，建议即释片从 使用用过弱阿片类药物治疗无效的患者，建议即释片从10mg q4h-q6h 或控释 缓释片 或控释/缓释片 缓释片30mg q12h开始 开始 即释吗啡片改为控释/缓释片时， 小时总量相同 即释吗啡片改为控释 缓释片时，24小时总量相同 缓释片时 吗啡注射剂改为口服时，每日总量应增加 吗啡注射剂改为口服时，每日总量应增加50% — 100% 不同剂型（不同厂家）口服吗啡转换， 小时总量相同 不同剂型（不同厂家）口服吗啡转换，24小时总量相同 需即释吗啡控制爆发痛 因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的患者， 因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的患者，可逐渐下调阿片类药物 剂量，一般每天减少25%～50%，调整原则是保证镇痛效果，并 剂量，一般每天减少 ～ ，调整原则是保证镇痛效果， 避免由于减量而导致的戒断反应。 避免由于减量而导致的戒断反应。

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一、药物治疗
药物治疗 是疼痛治疗中十分重要的内容，也是一种 可以在医师指导下进行自我控制疼痛的治疗方 法。
用药前必须熟悉药物的作用、不良反应及疼 痛的原因、特点、性质、部位，合理选择药物， 以达到镇痛疗效高、不良反应小、患者易于接受 的目的。

二线药物或 者是疼痛没 有得到控制 一线药物
对乙酰氨基酚 NSAIDs ± 辅助用药

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一、药物治疗
药物治疗是疼痛治疗中十分重要的内容， 药物治疗是疼痛治疗中十分重要的内容，也是一种可以在医师指导下 进行自我控制疼痛的治疗方法。根据不同需要，可选择口服、经皮、 进行自我控制疼痛的治疗方法。根据不同需要，可选择口服、经皮、 直肠、肌肉注射、静脉、椎管内、粘膜及局部等给药途径。 直肠、肌肉注射、静脉、椎管内、粘膜及局部等给药途径。 用于疼痛治疗的药物种类十分繁多。在临床疼痛治疗中， 用于疼痛治疗的药物种类十分繁多。在临床疼痛治疗中，常用的有麻 醉性镇痛药、非甾体类抗炎药（ ）、抗抑郁 醉性镇痛药、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、抗抑郁、抗焦虑与镇静 ）、抗抑郁、 催眠药，糖皮质激素等。用药前必须熟悉药物的作用、 催眠药，糖皮质激素等。用药前必须熟悉药物的作用、不良反应及疼 痛的原因、特点、性质、部位，合理选择药物，以达到镇痛疗效高、 痛的原因、特点、性质、部位，合理选择药物，以达到镇痛疗效高、 不良反应小、患者易于接受的目的。 不良反应小、患者易于接受的目的。

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曲马多
◆ 弱的阿片受体激动剂，对µ受体亲和力为吗啡 弱的阿片受体激动剂， 受体亲和力为吗啡1/6000 受体亲和力为吗啡 抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的释放和再吸收 羟色胺和去甲肾上腺素的释放和再吸收， ◆ 抑制中枢 羟色胺和去甲肾上腺素的释放和再吸收，增强中枢 对疼痛下行性传导抑制。 对疼痛下行性传导抑制。 两种机制相加，单胺源性作用拮抗µ受体呼吸抑制 受体呼吸抑制， ◆ 两种机制相加，单胺源性作用拮抗 受体呼吸抑制， 衰病人仍应警惕呼吸抑制。 衰病人仍应警惕呼吸抑制。 但在肾
神经毁损疗法 神经刺激疗法

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药物治疗的基本原则： 药物治疗的基本原则： 遵循WHO三阶梯治疗方案的原则。 遵循WHO三阶梯治疗方案的原则。 WHO三阶梯治疗方案的原则

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WHO 三阶梯的更新 难治性疼痛
脊柱/ 脊柱/硬膜外阿片类 药物 ± 可乐定 ± 局部麻醉剂 选择性的神经阻滞 神经损毁术 氯胺酮 Total Sedation

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吗啡的初始剂量滴定
控释吗啡滴定方案： 第一天：固定量＝吗啡控释片 第一天：固定量＝吗啡控释片10－30mg q12h 解救量＝吗啡即释片 解救量＝吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量 第二天：总固定量＝前日总固定量＋ 次口服， （总固定量分2次口服，即q12h） 总固定量分 次口服 ） 解救量＝当日总固定量的 解救量＝当日总固定量的10% 逐日调整剂量至疼痛≤2 逐日调整剂量至疼痛
如：处方吗啡控制片30mg q12h，24小时总量为60mg， 控制良好，出现爆发痛时可给予解救量吗啡6～12mg

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常用于治疗慢性癌痛的其它几种强阿片药物
一、芬太尼透皮贴剂
◆ 经皮肤吸收给药的强阿片制剂，可在72小时内以稳定的速度释放 经皮肤吸收给药的强阿片制剂，可在 小时内以稳定的速度释放 芬太尼； 芬太尼； 小分子量，高脂溶性和水溶性，在皮肤内无代谢； ◆ 小分子量，高脂溶性和水溶性，在皮肤内无代谢； 经皮吸收不受消化道影响，避免了首过效应； ◆ 经皮吸收不受消化道影响，避免了首过效应； ◆ 价格昂贵； 价格昂贵； 常用规格： ◆ 常用规格：25 µg/h/72h（4.2mg）*帖 （ ） 帖 50 µg/h/72h（8.4mg）*帖； （ ） 帖
◆ 低耐受性、低依赖性、极少心血管抑制，无括约肌作用，不引 低耐受性、低依赖性、极少心血管抑制，无括约肌作用， 起便秘和尿潴留。不造成胆、胰痉挛。 起便秘和尿潴留。不造成胆、胰痉挛。 口服曲马多开始剂量25mg，2/d，逐步增量，但不超 ◆ 口服曲马多开始剂量 ， ，逐步增量， 400mg/d，可明显减低恶心、呕吐、头痛、困倦等副作用 ，可明显减低恶心、呕吐、头痛、
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一、药物治疗
1.麻醉性镇痛药 麻醉性镇痛药 2.非甾体抗炎药 非甾体抗炎药 3.抗抑郁药 抗抑郁药 4.镇静催眠抗焦虑药 4.镇静催眠抗焦虑药 5.激素 激素 6.其他药物 其他药物

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WHO推荐的常用止痛药 非阿片类止痛药物：代表药物为非甾体类消炎药，如阿 ① 非阿片类止痛药物：代表药物为 ， 司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布等。 司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布等。 均有封顶效应（见表二） 均有封顶效应（见表二）。 止痛封顶效应＜消炎效应＜解热封顶。 止痛封顶效应＜消炎效应＜解热封顶。 高蛋白结合率＞ ％以上。 高蛋白结合率＞90％以上。 不应在同一时间给两种NSAIDs药，但一种无效，另一 药 但一种无效， 不应在同一时间给两种 种可能有效。 种可能有效。 注意其副作用：胃肠道反应，凝血副作用（抑制血小板聚集） 注意其副作用：胃肠道反应，凝血副作用（抑制血小板聚集）， 肾毒性，过敏反应。 肾毒性，过敏反应。 在骨转移癌痛中疗效突出：阿片＋ 在骨转移癌痛中疗效突出：阿片＋ NSAIDs ＋ 双膦酸盐 ＋ 降钙素