学生本人签名：
年月日
学院教学办
复核
填写学生基本学籍情况、学籍异动情况、休学申请时间、所欠总学分。
经办人：年 月 日
学工组进行家校联系情况说明
经学院多方联系学生和学生家长，该同学申请自动退学情况属实，可以按相关规定予以自动退学处理。
初审负责人：年 月 日
学院
审核
意见
处理依据：《广西大学学生管理规定》第三十五条第八款之规定
广西大学本科生自动退学登记表（样表）
学院
姓名
性别
学号
入学时间
专业
班级
联系地址及电话
退
学
情况说明
由学生填写：
（1）由学生本人填写退学的个人原因，以及家长对小孩退学的意见。
（2）提供家长其中一人的身份证复印件，并由家长在身份证复印件上写明“同意XXX自动退学”字样，签署姓名和时间。(或附上学院与学生家长联系的情况说明书)
财务处
核查交费情况
（公章）经办人签名：
年月日
学生资
助管理
中心
核查资助情况
（公章）经办人签名：
年月日
学生工作处审核意见
（公章）主管领导签名：
年月日
学校
审批
意见
（公章）主管领导签名：
年月日
2.此表按学生填表――学院初审――财务处――学生资助――学生工作处――学校审批的程序办理。
广西大学本科生自动退学登记表
学院
姓名
性别
学号
入学时间
专业
班级
联系地址及电话
退学Biblioteka 情况说明学院教学办
复核
经办人：年 月 日
学工组进行家校联系情况说明
初审负责人：年 月 日
学院
审核
意见
处理依据：
处理结果：
（公章）院党委书记签名：年月日
处理结果：自动退学
情况属实，同意退学。
（公章）院党委书记签名：年月日
财务处
核查交费情况
（公章）经办人签名：
年月日
学生资
助管理
中心
核查资助情况
（公章）经办人签名：
年月日
学生工作处审核意见
（公章）主管领导签名：
年月日
学校
审批
意见
（公章）主管领导签名：
年月日
填表说明：
1.此表一式1份(A4)，空表可以从学生工作处网页下载。