该标准包括： （1）胸液蛋白/血清蛋白>0.5； （2）胸液LDH/血清LDH>0.6； （3）胸液LDH>血清正常高限的2/3， 只要符合其中一项即可诊断渗出液。
注意事项： 1. 该标准仅对渗出液与漏出液的鉴别有意义，而对良、恶
性胸液鉴别无实际意义。 2、该标准要求在胸液分析前后24h内，应同时测定血清蛋白
Case report
病史特点 入院情况 诊治思路
胸膜穿刺术
[禁忌症] 出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于 耐受操作者应慎用。 血常规，凝血功能
知情告知与器械准备
病人体位：患者取坐位，面向椅背，两手前臂干放 于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者， 可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部
穿刺点定位： ①肩胛下角线7～9肋间。②腋后线 7—9肋间。③腋中线6—7肋间。 ④腋前线5～6肋 间。 包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位 进行穿刺
胸膜反应
入院情况 诊治思路
1. 立即停止胸穿取平卧位 2. 注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化 3. 症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。
4. 对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补充 10%葡萄糖500ml。
5. 必要时皮下注射1∶1000肾上腺素0.3~0.5mL,防止休 克
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病史特点 入院情况 诊治思路
第三步寻找病因
1、结核性胸膜炎？ 2、类肺炎性胸腔积液？
3、恶性胸腔积液？
Case report
病史特点 入院情况 诊治思路
结核性胸腔积液的临床依据
血沉 、PPD、TBAB、胸水ADA、胸水结核 杆菌培养、r-干扰素、胸膜活检
类肺炎性胸腔积液的临床依据
血常规、CRP、PCT、胸部CT
Case report
病史特点 入院情况 诊治思路
➢第二步是分析积液为漏出液 还是渗出液
胸液蛋白/血清蛋白>0.5； 胸液LDH/血清LDH>0.6； 胸液LDH>血清正常高限的2/3
渗出液
Case report 问题一
病史特点
假设抽液或抽气过程中出现头晕、冷汗、心悸、 面色苍白、脉细考虑什么原因？如何处理？
Case Report
病史特点 入院情况 诊治思路
中年男性， 41岁；
主诉“咳嗽、胸痛1个月”
现病史：患者1个月前无明显诱因出现干咳， 平卧及右侧卧位明显。伴左侧胸痛，深呼吸 及咳嗽时明显，不剧烈，无放射痛。无午后 低热、盗汗、乏力。无咯血,无胸闷、气促。 在当地诊所给予“青霉素及先锋”抗感染治 疗5天，症状无好转。体重？。
常不同程度降低 不定
胸水细胞学 <200IU/L <0.6
>200IU/L >0.6
胸膜活检 细胞学
常见疾病
不做
以间皮细胞和淋巴细胞为主
充血性心力衰竭、肝硬化和 肾病伴低蛋白血症
诊断不明时 急性期以中性粒细胞为主，慢性期
以淋巴细胞为主
炎症、肿瘤、结核 10
目前认为，用Light标准区别漏出液和渗出液是最可靠的， 准确率可高达99％。
多形核粒细胞
<50%
急性期常>50%
红细胞 Rivalta反应
胸水常规 <1?0 9/L 阴性
多变,>5?0 9/L可呈淡红色 阳性
蛋白定量 蛋白胸液/血清
葡萄糖 PH值 乳酸脱氢酶LDH LDH胸液/血清
胸水生化：蛋白、 <30g/L <0.5
>30g/L >0.5
ADA、LDH 与血糖相似 >7.4
胸水应做 哪些检查
左侧胸腔肩胛线至腋后线第7-10肋间可探及液性暗区，最 大前后径约85mm，内见压缩的肺组织
渗出液和漏出液的鉴别
外观
漏出液
渗出液
淡黄色、透明、偶可含有少 量血液
色较深，透明、微混、混浊、血性
比重
<1.016~1.018
>1.018
凝固
不凝
自凝
白细胞
<100?0 6/L
>500?0 6/L
恶性胸腔积液的临床依据
胸水肿瘤标志物、胸水脱落细胞学、胸膜 活检、双肺CT
Case report
病史特点 入院情况 诊治思路
问题二
结核菌素试验判断结果的时间是 A:12小时 B:24小时 C:48小时 D:72小时
Case report 问题三
病史特点 入院情况 诊治思路
结核菌素试验结果判断的标准有哪些
1. 直径小于5mm，为阴性（一） 2. 直径在5~9mm之间，为弱阳性（+） 3. 直径在10~19mm之间，为阳性（++） 4. 直径20mm以上或局部有水泡、坏死，为
胸腔积液
——教学查房
董文
* Page •腔积液的病因与发病机制； 2. 掌握胸腔积液的诊断步骤；
3. 掌握渗出液及漏出液的鉴别要点、病因 诊断。
教学重点
1. 胸腔积液的诊断步骤； 2. 渗出液及漏出液的鉴别要点 3. 渗出液及漏出液的鉴别要点、病因诊断
教学难点
1. 良恶性胸腔积液的鉴别； 2. 新进展——内科胸腔镜的临床应用
既往史：10余年前患“肺结核”，服用中药治 疗约2个月。嗜烟20余年，1包/天。
Case report
病史特点 入院情况 诊断及治疗思路
查体 ➢ T: 37.2℃，P:20次/分，HR: 70 次/分，BP:
114 / 65 mmHg，意识清。 ➢ 全身浅表淋巴结未触及肿大，左侧胸廓
较右侧饱满，左肺呼吸运动较右侧减弱， 左下肺叩诊浊音，右肺叩诊清音，双肺 未闻及明显干湿罗音。心、腹查体无异 常。
和LDH，以便计算胸液蛋白和LDH与血清蛋白和LDH的 比值。
Case report
病史特点 入院情况 诊治思路
胸水检查结果 1. 透明度 微浊 2. 李凡他氏试验(蛋白定性) 阳性 3. 蛋白定量 49.70 g/L 4. RBC 2700 10E6/L、WBC 3100 10E6/L 5. 葡萄糖(GLU) 5.42 mmol/L 6. 腺苷脱氨酶：65.90 U/L。 7. 乳酸脱氢酶测定：382.0 U/L。(109-245) 血液检查结果 1. 乳酸脱氢酶 149.0 U/L 2. 血清蛋白 62g/L
Case report 辅助检查
病史特点 入院情况 诊治思路
2016-7-22 澄迈县人民医院胸部CT: 左肺结节、条索状阴影，部分钙化 ，心包少量积液，左侧胸腔中等量 积液，部分包裹。
Case report
病史特点 入院情况 诊治思路
初步诊断
✓ 左侧胸腔积液查因 治疗思路
❖第一步：确定诊有断无胸性腔穿积液 ➢ 第二步是分析积刺液抽为漏液出液还是渗出液