护理评价8-15 食欲明显好转
护理措施
心理护理：分散病人的注意力， 如听音乐、收音机、看书、与 家属聊天，并指导病人交替使 用减轻疼痛的方法。
动态评估疼痛原因，部位及其性质，运用数字分 级法(NRS)了解 病人疼痛的程度，遵医嘱治疗原 发病，使用镇痛药物，并密切观察用药后反应及 疗效。
协助病人取舒适卧位，用宽胶布及 胸带固定引流管，以减少管道牵拉 引起疼痛。
护理评价8-13
对疾病有所了解
护理措施
妥善固定，防止脱管
引流管应放在低于病人胸部且不易踢 到的地方，其液平面低于引流管胸腔 出口平面60cm，引流管长度适宜，妥 善固定于床旁。
保持管道通畅在位
定时评估病人管道是否在位，伤口敷 料，引流液情况，应根据病情定时捏 挤引流管。告知病人注意翻身避免受 压、折曲、阻塞。
术后第一天引流出黄色 微混浊胸水300ml，接下 来每天引流量约100ml
医嘱予西乐葆胶囊 200mg口服止痛后疼 痛缓解
协助医生经猪尾巴引流 管注入0.9%NS30ml+尿 激酶10万u，夹管观察2 小时后开放引流通畅
辅助检查
8.11胸水常规
利凡他试验：(+)
8.11化学及特殊检查(阳性检查报告)
C-反应蛋白 182mg/L（↑） 补体C4 0.65g/L（↑） 血沉 67mm/h（↑） 红细胞 4.02X10^12/L（↓）
血小板 446X10^9/L （↑）
血红蛋白 125g/L（↓）
8.13增强CT白细胞 10.63X10^9/L（↑）
两肺散在炎症灶 中性粒细胞7.77X10^9/L （↑） 纵膈淋巴结异位
8-10至8-14
B超定位下行胸腔穿刺 术，左侧置入猪尾巴管 一条，内置15cm,接便携 式引流瓶开放引流
8-11 10：16 8-11 10：16
患者诉穿刺处刺痛感 明显加剧，NRS评分 为4分
8-11 15：30
猪尾巴管引流 不通畅 拔除引流管
8-11 17：30 8-15 11:00
遵医嘱两侧腋下动脉冰敷、 美林口服5ml降温处理后体温 下降至正常。8-11医嘱予舒 普深及灭滴灵抗感染治疗
入科情况
患者于8月10日步行入院， 神志清，呼吸平稳，偶 有咳嗽，咳少量白痰， 诉左侧胸部刺痛，胃纳 一般，大小便正常。医 嘱予内科常规Ⅱ级护理， 普食。
入科Байду номын сангаас测T 38.6℃， P 90次/分, R20次/分， BP139/85mmHg， SaO2 97%
跌倒评分0分， Braden评分21分， ADL评分100分， NRS评分2分
床旁查体
病情介绍
病史汇报 辅助检查
病情演变
入科情况 护理查体
戈登形态
基本资料
姓名：赵永
性别：男
年龄：50岁
婚姻：已婚
民族：汉
出生地：安徽宿州
床号：40床
入院时间：2017-08-10 15：07
入院诊断：胸腔积液
病史汇报
主诉:左胸痛伴发热5天
患者5天前无诱因出现左侧胸部刺痛，发热，体温最高 38.8℃,无畏寒寒颤。CT提示“左侧胸腔少量积液”， 当地医院就诊，给予哌拉西林针抗感染治疗症状未明 显改善，为求进一步诊治，现拟“肺部感染，胸腔积 液”收住我科。饮酒史30余年，以啤酒为主，平均每 天450ml。
06
焦虑
担心病情的发展与 转归
护理措施
1、及时报告医生病人的发 热情况，配合医师查明发 热原因。
2、①通风透气。②调节室温， 通过空调保持室温18～22℃， ③保持床单位清洁
护理评价8-15 复测体温下降
3、①温水擦浴②冰敷大动脉 ③ 遵医嘱使用 美 林 退热 并 适 当 补液
4、保证水分摄入，每天饮水 量1500-2000ml。
查体汇报
戈登形态
1.健康认知-健康管理型态：
饮酒史30余年，以啤酒为主，平均每天450ml
2.营养-代谢形态：
发病以来进食量较前减少，医 嘱予普食
3.排泄形态：排便，排尿正常
4.活动-运动形态：患者发病来
活动量减少，生活基本自理。
5.睡眠-休息形态：睡眠佳
6.认识-感知形态：各种感觉正
常，对自身疾病不太了解，但配 合各项检查及治疗工作
指导病人避免剧烈活动，改变体位 时动作宜缓慢，减少刺激。
护理评价8-14 自述胸痛减轻，NRS 1分
护理措施
1.讲解有关疾病的特点及目前的病情,并介绍 所采用的治疗及用药 2.加强营养合理调配饮食，进高热量、高蛋 白、富含维生素的食物，增强抵抗力 3.合理安排休息与活动 4.加强管道的宣教，交代相关注意事项
5、心理护理：应经常关心病 人，耐心解答各种问题，尽量 满足病人的需要，给予精神安 慰，注意清洁卫生。
护理措施
1）提供良好的就餐环境，以便有舒适的心 情进餐。增进患者食欲：鼓励家属携带病人 特别喜好的家庭制做的食品。
2）建议患者适量多餐。以高热量，高 蛋白，高维生素饮食为主，如鸡蛋、牛 奶、鱼肉、豆制品、新鲜的果蔬
8.14行支气左侧管胸镜腔少检量查积液、积气
报告正常
护理诊断
01
体温过高
与细菌感染等因 素有关
02
营养失调
低于机体需要量 与 胸膜炎，胸腔积液 引起的高热，消耗 状态有关
03
疼痛
与炎性胸水刺激胸 膜、胸腔穿刺术有 关
04
知识缺乏
与缺乏疾病相关知 识有关
05
有感染的危险
与猪尾巴管留置和 抽取胸液活检有关
严密监测病情
监测体温的情况，每班观察引流液的 量、色、性状，并准确记录。如有特 殊情况及时报告医生处理。
7.角色-关系形态：
患者无语言沟通障碍，家庭及邻里关系 和睦
8.性-生殖形态：
已婚，育有一子一女
9.自我感觉-自我概念形态： 患者情绪稳定，担心疾病预后情况
10.应对-应激耐受形态：
能适应医院环境，遇到问题能 自行解决
11.价值-信仰形式：无
病情演变
体温波动在38.6-38.8℃ 以午后及夜间体温升 高为主
胸腔积液教学查房
基本资料
姓名：赵永
性别：男
年龄：50岁
婚姻：已婚
民族：汉
出生地：安徽宿州
床号：40床
入院时间：2017-08-10 15：07
入院诊断：胸腔积液
病史汇报
主诉:左胸痛伴发热5天
患者5天前无诱因出现左侧胸部刺痛，发热，体温最高 38.8℃,无畏寒寒颤。CT提示“左侧胸腔少量积液”， 当地医院就诊，给予哌拉西林针抗感染治疗症状未明 显改善，为求进一步诊治，现拟“肺部感染，胸腔积 液”收住我科。饮酒史30余年，以啤酒为主，平均每 天450ml。