胸膜炎常为单侧
胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA＞ 45U/L，蛋白＞50g/L更支持结核性胸膜炎，胸 水培养率低
胸膜活检阳性率：60%~80%
抗结核治疗有效
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癌性胸水
多见于中老年
病程短，胸痛，常伴有痰血、消瘦
体征上可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴结肿 大、上腔静脉阻塞综合征等
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胸水的循环机制-正常情况下
胸腔内的液体是来自壁层和脏层胸膜体 循环血管的滤过。
胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管 的重吸收。
正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作 用较小。
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胸水形成的压力梯度
壁层胸膜
静水压 +30cmH2O 35cmH2O 胶体渗透压 +34cmH2O 29cmH2O
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B超表现
能诊断100ml 的少量胸腔 积液，B超显 示为透声良 好的液性暗 区。可用于 穿刺定位。
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胸腔积液的病因诊断
结合病史特点和体征判断 胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液
➢ 如果为漏出液，无需进一步检查：病因主要 是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、 肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症等。
35-29 = 6cmH2O
胸膜腔
胸腔内压 –5cmH2O
胶体渗透压 +5cmH2O
脏层胸膜
静水压 +24cmH2O 29cmH2O 胶体渗透压 +34cmH2O 29cmH2O
29–29 = 0cmH2O
淋巴管微孔(stomas)
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胸水吸收的压力梯度
壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由 于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能产生约 –10cmH2O的低于大气压的压力。
➢ 如果为渗出液， 需要进一步检查明确病因。
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区别漏出液和渗出液
传统标准
外观
李凡他试验
漏出液
(transudative effusion)
清澈透明、不凝固
阴性
渗出液
(exudative effusion)
可呈多种颜色，以草黄 色多见，可凝固
阳性
比重＜Biblioteka .018≥1.018蛋白含量 细胞数
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四、诊断与鉴别诊断
诊断步骤
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建
立
胸 腔
寻找胸腔积液的病因
积
液 的
渗出液和漏出液的鉴别
诊
断 思
确定有无胸腔积液
维
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确定有无胸腔积液
症状+体征可以初步诊断 证实诊断：胸部X线和B超检查
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胸部X线
少量积液(0.30.5L，为第四 前肋以下)， X 线仅见肋膈角 变钝
胸腔积液
Pleural Effusions
——教学查房
遵医附院呼吸一科
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1
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一、胸水的循环机制
正常人的胸膜 腔内含有少量 液体(10－ 15ml)起着润 滑作用。胸液 的滤出和吸收 处于动态平衡。
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胸水的循环机制
任何原因使 胸水的产生 超过吸收则 导致胸腔积 液(Pleural Effusion)
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胸部X线
中量积液（第二 至第四前肋）： 为外高内低的弧 形积液影；液影 掩盖一侧膈面至 相当于下肺野范 围可视为中量。
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胸部X线
大量积液（第二 前肋以上）：外 高内低的弧形液 影超过下肺野范 围可视为大量。
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胸部X线
包裹性积液 边缘光滑饱 满，不随体 位而变动
＜25g／L ＜100×10学6习／交流LPPT
≥30g／L
≥500×106／L
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区别漏出液和渗出液
Light标准
漏出液
渗出液
(transudative effusion) (exudative effusion)
胸腔积液/血清蛋白
＜0.5
＞0.5
胸腔积液/血清LDH
＜0.6
＞0.6
胸腔积液LDH水平
<血清正常值高限的 >血清正常值高限的
2/3
2/3
胸腔积液胆固醇浓度 ＜1.56mmol／L
＞1.56mmol／L
胸腔积液／血清胆红 素
＜0.6
注：符合Light标准之一即可诊学习断交流渗PPT出液
＞0.6
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寻找胸水病因的主要实验室检查
胸水的生化常规： 胸水细胞学检查：反复多次检查 胸水酶学检查：LDH、ADA 胸水病原体检测：涂片、培养 胸水肿瘤标志物检测：CEA、端粒酶 胸水免疫学检查：r-干扰素、补体C3、C4
类似于“泵”的作用
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胸水的循环机制-病理情况下
病理状态下，当胸液的形成超过淋巴管 的最大引流量时，胸液的交换取决于静 水压和胶体渗透压之间的压力梯度；
如胸液形成低于淋巴管最大引流量时， 淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。
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二病、因和发病机制
胸膜毛细血管内静水压↑ 胸膜毛细血管内胶体渗透压↓
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寻找胸水病因的主要特殊检查
胸部CT或PET/CT 纤维支气管镜 胸膜活检 胸腔镜或开胸活检
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几种常见病因所致胸腔积液 的特点
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结核性胸膜炎
在我国，是胸腔积液最常见病因
多见于青壮年
可伴有结核中毒症状
胸膜易粘连及增厚，胸水易形成包裹
常见病因和 发病机制
胸膜通透性↑
壁层胸膜淋巴引流↓
损伤
医源性
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三、临床表现
symptom
Chest pain ：与呼吸相关 dyspnea：最常见症状 cough Fever
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临床表现
signs
气管偏向健侧 患侧胸廓饱满 语颤减弱或消失 积液区叩诊为浊音或实音 积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）
胸水多为血性、量大增长迅速、不易形成包裹
胸水LDH＞500U/L 、 CEA＞20ug/L 、 ADA不高 胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶
胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据
抗结核治疗无效
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类肺炎性胸腔积液（诊断不难）
多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 血象:中性粒细胞计数或比例升高 影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多 胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值明显降低,
涂片或培养可发现细菌 脓胸:积液为脓性,极易形成包裹，LDH明显升高 慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷
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五、治疗- 结核性胸膜炎