一．姓名:xx 性别:xx 年龄:xx 职业:儿童婚姻状况:未婚家住:xx 就诊时间:xxxx 电话:xxxxx主诉:咳嗽,吐痰5天。
现病史:5天前因在外面跑得太久,晚上在家即开始出现咳嗽,无发烧,出汗,而开始感觉恶寒发热,鼻塞,头疼,咳嗽,无汉。
在家自己服用三九感冒灵2次无效,遂来就诊,衣服包裹严实,咯少量痰,咳嗽时可闻及喉间痰响音,鼻塞,无流涕,汗多。
查体:咽喉部稍充血,舌红苔薄白,脉浮数。
问诊:恶寒轻重,头疼部位,有汗无汗,咳嗽有痰无痰,痰质严实形状,家族史,婚姻史,经带产,有无接触病死家禽,有无就诊。
辨症分析:早晨受寒,风寒以过口鼻,皮毛侵袭而入内伤及于肺,以致卫表不与而见恶寒轻发热重,身体疲乏,头痛。
肺失宣降而见,鼻塞,咳嗽,咽喉疼痛、脉浮紧。
所以此证为风寒表实证。
诊断:感冒(风寒表实证)治法:解表驱寒方药:麻黄汤加减麻黄10g 桂枝10g 杏仁10g枳壳10g 桔梗15g 紫菀10g 陈皮10g 荆芥10g防风15g 白芷10g 甘草5g 生姜15g 水煎温服。
服药一日好转,加服用一剂,遂桂枝六君子汤加减桂枝10g 白芍10g 党参10g 白术10g 茯苓20g 生姜15g 大枣15g 炙甘草5g 蝉蜕10g 黄芩10g 治愈。
医嘱:休息保暖,忌辛辣,忌油腻食物,服药期间不能服用滋补药物。
医师签全名:彭双全主诉:现病史: 咳嗽5天,咯少量痰,咳嗽时可闻及喉间痰响音,鼻塞,无流涕,汗多。
舌红苔薄白,脉浮数。
体格检查:咽喉部稍充血,扁桃体无肿大。
辅助检查:无中医诊断:咳嗽西医诊断:上呼吸感染治法:处方:处方:三诊:患者诉已无症状。
儿童咳嗽咳嗽5天,辨证:风热咳嗽处方:银翘散加减甘草2g 黄芩10g 紫菀8g 百部8g牛蒡子6g 杏仁6g 连翘6g 薄荷8g金银花8g 桑叶15g 枇杷叶6g 竹茹10g蝉蜕6g 桔梗6g 麻黄3g 芦根10g 2付复诊:鼻塞流涕明显,咳痰减少,干咳,无恶心呕吐,汗出少。
舌淡红,苔薄白,脉浮数。
上方去竹茹、连翘、紫菀,加辛夷6g、罗汉果0、5个 2付三诊:昨日受凉后咳嗽加重,咳黄脓痰,量多,汗多,鼻塞,流涕。
甘草3g 黄芩10g 胆南星10g 百部10g牛蒡子6g 杏仁10g 连翘6g 薄荷8g金银花10g 桑叶15g 枇杷叶10g 鱼腥草15g蝉蜕10g 桔梗6g 连翘10g 芦根10g辛夷6g 罗汉果0、5个 2付鼻塞流涕好转,现症见:汗多,咳嗽有痰,黄粘痰,舌淡红原方去薄荷加金荞麦15g、竹茹10g 2付随访咳嗽缓解。
病案2 老年女性受凉后出现咽喉干,怕冷,鼻塞,咳嗽咯痰,口服西药后咳嗽咯痰好转,鼻塞好转,易半身汗出,受压部位明显,咯少量黄痰。
舌淡苔薄白,脉浮稍弱。
辨证为气虚感冒处方:参苏饮加减党参30g 紫苏梗15g 陈皮15g 枳壳15g前胡15g 法半夏15g 葛根15g 甘草6g桔梗15g 茯苓15g 白芍15g 桂枝10g竹茹10g 胆南星30g 杏仁15g 紫菀15g 3付复诊:咳嗽咳痰好转,咳痰不利,咯少量黄粘痰,饮冷水后咳嗽明显,纳可,大便不成形党参30g 甘草6g 白芍15g 法半夏15g紫菀15g 麻黄6g 杏仁15g 陈皮15g枳壳15g 细辛6g 紫苏梗15g 竹茹10g桂枝10g 茯苓15g 胆南星30g 桔梗15g 3付随访诸症缓解。
病案3 咳嗽咳嗽3月余,于本地乡镇医院行胸片无异常。
口服西药无明显缓解。
咳嗽频繁,干咳为主,白天夜间均咳嗽,闻刺激性气味咳嗽,咽喉无疼痛,背心不冷。
咳后汗出,自觉身疲乏。
舌淡红苔薄白,脉浮辨证为外感咳嗽,表邪未尽处方:三拗汤加止嗽散麻黄6g 杏仁15g 紫菀15g 款冬花15g百部15g 白前15g 牛蒡子15g 蝉蜕15g五味子10g 黄芩30g 甘草6g 仙鹤草30g诃子10g 桔梗15g 徐长卿15g 南沙参30 g 3付二诊:咳嗽时间缩短,咳嗽频率无改善,仍感乏力,精神差,咳嗽后汗出明显,无咯痰,干咳为主,1天咳嗽10余次,闻及刺激性气味及咽痒时咳嗽明显,睡眠差,舌淡有齿痕,苔薄白,咳嗽时伴有流清涕。
南沙参30 g 甘草6g 黄芪30g 黄芩30g白前15g 紫菀15g 黄精30g 百部15g五味子10 g 牛蒡子15g 杏仁15g 款冬花15g僵蚕15g 蝉蜕15g 桔梗15g 仙鹤草30g徐长卿15g 儿茶15g 3付咳嗽好转,痰难咳,易感疲乏,睡眠差,无流涕,原方去徐长卿,儿茶加陈皮15g,法半夏15g 3付随访咳嗽基本缓解,偶有咳嗽,干咳为主。
病案4:咳嗽儿童诉咳嗽5天,干咳,食则宜干呕,夜啼,大便偏稀,带泡沫,精神较差,近2日轻微发热,家属自测体温波动37、2-37、8℃。
舌红苔薄白,指纹紫。
辨证:风热咳嗽处方:桑菊饮加减杏仁3g 甘草2g 黄芩6g 桔梗3g菊花6g 连翘3g 桑叶6g 法半夏2g竹茹3g 建曲6g 焦山楂6g 陈皮3g 2付复诊:药后咳嗽减轻,夜间明显,纳食差,汗出减少,大便不成形,睡眠可蝉蜕3g 苦杏仁3g 建曲6g 陈皮3g法半夏5g 茯苓8g 甘草2g 黄芩6g焦山楂6g 桔梗3g 桑叶6g 蜜枇杷叶3g 2付病案5 感冒女性诉感冒后鼻塞流涕,遇冷空气打喷嚏,平素冬天怕冷,夜寐欠佳,无口苦,小便黄,既往大便偏稀,现大便正常,素有过敏性鼻炎病史,月经量少,周期正常。
舌淡红苔薄白,脉浮细。
辨证:感冒气虚感冒处方:桂枝加玉屏风汤桂枝15g 白芍15g 大枣15g 徐长卿15g辛夷10g 黄芩30g 黄芪30g 白术15g防风10g 地肤子15g 薏苡仁30g 甘草6g仙鹤草50g 党参30g 补骨脂15g 鹅不食草15g 3付随访未再有流涕、怕冷明显减轻。
病案6 咳嗽自诉感冒1月余,前期发热,最高体温38、3℃,输液治疗后好转,现症见:痰多,咳黄痰,咳嗽时牵扯胸部疼痛,头稍昏痛,背冷,口干,夜尿4-5次/夜,无汗出。
舌质红苔稍黄腻,脉浮滑。
辨证为痰热咳嗽予以清金化痰汤加减甘草6g 连翘15g 黄芩30g 麻黄6g苦杏仁15g 鱼腥草30g 冬瓜子30g 远志6g桔梗15g 胆南星30g 芦根30g 葶苈子15g桂枝15g 白芍15g 半夏15g 柴胡15g 3付复诊:咳嗽好转,胸痛未见,下肢乏力,出汗多,背心不冷,胃脘不适,稍有反酸,梦多,舌暗红,苔白腻,脉滑。
甘草6g 黄芩30g 白芍15g 法半夏15g芦根30g 葶苈子15g 冬瓜子30g 苦杏仁15g连翘15g 桂枝15g 胆南星30g 桔梗15g柴胡15g 海蛤粉30g 黄芪30g 3 付随访咳嗽、咳痰基本缓解。
病案7 咳嗽,咳嗽,每年秋季发作,此次持续2月,受冷风吹时明显。
喉中有痰,言语增加时咳嗽明显。
余无其她不适,舌淡红苔薄白,脉浮。
辨证为风寒咳嗽,处方三拗汤合止嗽散加减麻黄6g 杏仁15g 紫菀15g 款冬花15g百部15g 白前15g 牛蒡子15g 蝉蜕10g五味子10g 黄芩30g 甘草6g 仙鹤草30g桔梗15g 3付复诊咳嗽缓解,痰少,偶有头痛,舌淡红,苔薄白。
原方加桂枝10g、白芍15g 3付三诊咳嗽仍作,咯白色泡沫痰,咳嗽次数减少,易出汗,无明显气紧。
原方加诃子10g 3付病案8 感冒诉受凉后出现咳嗽,发热,昨日夜间体温37、8,出汗多,活动、睡眠时出汗明显,大便干,痰色黄,舌红苔薄白,脉浮数。
辨证为风热感冒处方:桑菊饮加减桑叶30g 菊花15g 桔梗15g 连翘15g杏仁15g 甘草6g 薄荷8g 芦根30g牛蒡子15g 板蓝根15g 金银花15g 鱼腥草30g淡竹叶15g 黄芩15g 百部15g 蝉蜕10g 2付二诊诉前日体温39℃,伴恶寒,无寒战不适,仍有咳嗽,痰较黄,量稍较前减少。
汗多,自诉腹痛,按压无压痛。
查咽充血,扁桃体红肿,舌脉同前。
僵蚕15g 罗汉果1个桔梗15g 连翘15g杏仁15g 甘草6g 桑叶30g 芦根30g牛蒡子15g 板蓝根15g 金银花15g 枳壳15g蝉蜕15g 黄芩20g 百部15g 3付三诊:无腹痛,咳嗽好转,有痰,痰减少,汗出减轻,未有发热,扁桃体红肿无脓点,原方去枳壳加鱼腥草30g 3付四诊:咳嗽好转,纳可,痰呈白色,稍多,扁桃体无充血,稍感疲乏,大便偏稀,小便正常。
舌淡红苔白微腻,脉滑。
辨证:痰湿蕴肺处方:二陈汤加减法半夏15g 党参30g 茯苓20g 甘草6g白术15g 陈皮15g 牛蒡子15g 僵蚕10g桔梗15g 蝉蜕15g 建曲30g 厚朴15g 3付病案9 咳嗽5天,咯吐黄白痰,时有泡沫痰,口干,无咽痛,咽痒,轻微出汗不适,鼻流清涕,平素体型偏瘦,胃纳可,未有发烧,查见:咽喉轻微充血,扁桃体无肿大无脓点,大小便基本正常,舌淡红苔薄白,脉浮微数。
辨证为风热咳嗽处方:桑菊饮加减桑叶20g 菊花15g 桔梗15g 连翘15g杏仁12g 甘草6g 薄荷10g 芦根30g百部10g 蝉蜕10g 法半夏10g 罗汉果1个 2付随访咳嗽基本缓解病案10 感冒诉感冒10天,咽喉有痰,咳嗽,睡前易清嗓,咽喉痒,睡眠时未见明显咳嗽,偶有鼻塞、流涕,口干,眼稍干涩,无流泪。
有轻微发烧,体温37、8°,汗出,舌稍红苔薄白,脉浮数。
辨证为风热感冒处方:桑菊饮加减桑叶30 菊花15g 桔梗15g 杏仁15g连翘15g 芦根15g 甘草6g 薄荷10g牛蒡子15g 厚朴15g 紫苑15g 百部15g蝉蜕10g 2付复诊:偶有咳嗽,痰少,常清嗓,白天咳多,口干,活动后汗多。
舌淡红苔薄白,脉浮。
桑叶30g 桔梗15g 杏仁15g 蝉蜕10 g连翘15g 芦根30g 甘草6g 薄荷6g牛蒡子10g 紫苑15g 百部15g 僵蚕10g陈皮15g 2付随访感冒、咳嗽好转80%,白天基本不咳嗽,夜间偶有1-2次咳嗽。
病案11咳嗽诉咳嗽剧烈,痰少,身痒,口干,怕冷,鼻塞,无流涕,咽痛咽痒,反酸,无打嗝、肚子胀,无胃痛、烧灼感。
无汗出、发热。
舌淡红苔腻。
脉浮微数。
辨证为:风寒咳嗽处方:三拗汤合止嗽散加减麻黄10g 杏仁15g 紫菀15g 款冬花15g百部15g 白前15g 牛蒡子15g 蝉蜕10g甘草6 g 地肤子30g 桔梗15 g 徐长卿15g南沙参30g 大枣30g 3付复诊诉遇灰尘咳嗽,气稍紧,胸胁痛,有痰难咯,易疲倦,未再身痒,怕冷减轻,舌淡苔白腻,脉浮滑。
麻黄10g 杏仁15g 紫菀15g 款冬花15g百部15g 白前15g 牛蒡子15g 蝉蜕10g五味子10g 甘草6g 仙鹤草30g 桔梗15g徐长卿30g 南沙参30g 大枣15g 旋覆花15g细辛6g 3付三诊偶有咳嗽,痰多,呈黄白相间,乏力,气紧明显,恶寒,仍有反酸,二便难解。
舌淡红苔薄腻,脉浮滑。
旋覆花15g 白芍15g 甘草6g 紫苏梗15g长前胡15g 法半夏15g 苦杏仁15g 白芥子10g桔梗15g 紫菀15g 百部15g 仙鹤草60g柴胡15g 黄芩30g 诃子10g 枳壳15g紫苏子30g 海蛤粉30g 车前子30g 3付随访诸症均明显缓解。