健康之路
健康险理赔的程序
保险责任
世纪××公司（费用型） 世纪××公司（费用型） ××公司
首年度投保时，对于客户在180天（重 大疾病等待期）内发生的重大疾病住院， 既不给付重大疾病住院保险金，也不给 付一般疾病住院保险金。 因意外原因引起的一般疾病住院和重大 疾病住院均无等待期。
健康之路
健康险理赔的程序
理赔的原则
我们的理赔原则
不乱赔，不惜赔 不乱赔，
该赔的，赔！ 该赔的， 并且要主动、迅速、准确、合理 并且要主动、迅速、准确、 不该赔的，一定不赔！ 不该赔的，一定不赔！
理赔的法律基础——保险合同 保险合同 理赔的法律基础
健康之路
商业医疗保险理赔的原则
保险四大基本原则在理赔中的应用
最大诚信原则
告知义务（故意、过失） 告知义务（故意、过失）
保险利益原则
原则
投保时
近因原则
补偿原则
健康之路
健康险理赔的原则
恪守信用
实事求是 公平合理
健康之路
健康险理赔的程序
理赔流程
Hale Waihona Puke 报案——立案 立案——审核 审核——结案 报案 立案 审核 结案
调查 调查 调查
健康之路
我们的角色
销售保险时——保险公司的代理人 销售保险时——保险公司的代理人
（保险代理人合同） 保险代理人合同） 保险人授权
保险责任
世纪××公司（津贴型） 世纪××公司（津贴型） ××公司
对保险期内发生且延续至合同到期日后 30天内的的住院，本公司承担保险责任。
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健康险理赔的程序
保险责任
世纪××公司（费用型） 世纪××公司（费用型） ××公司
本险种包括一般住院保险金和重大疾病 住院保险近两项保险责任，共分四个档次。 上述两项保险责任根据其出现原因的不 同，只能归属于一项保险责任中进行给付， 年度理赔金额以该项责任的保额为限。
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健康险理赔的程序
健康险理赔单证世纪××公司（津贴型） 世纪××公司（津贴型） ××公司
注意事项： 注意事项：
医疗保险事故通知书中必须填写姓名、联系电话、 入院日期、出险原因、估计住院天数、主管医师签 名和电话，以及被保险人签名和日期等。 延期住院申请书中必须要填写被保险人、联系电话、 保单生效日、目前情况、需继续住院天数和原因、 主管医生签名和日期、以及被保险人签名和日期等。
责任免除
指被保险人或受益人提出给付保险金的请求， 由于属于保险合同中责任免除条款规定情形 之一，故保险公司不负给付保险金责任。 法定责任免除： 法定责任免除： 1、违反告知义务（第16条） 2、保险欺诈（第27条） 3、故意行为（第64条） 4、自杀行为（第65条） 5、犯罪行为（第66条） 条款约定： 条款约定：
健康之路
我的客户出险了…… 我的客户出险了……
谁有权利提出理赔申请？ 谁有权利提出理赔申请？ （投保人、被保险人、受益人） 投保人、被保险人、受益人） 权利人要提供什么材料证明其自己？ 权利人要提供什么材料证明其自己？
健康之路
我的客户出险了…… 我的客户出险了……
健康险受益人是被保险人本人。 健康险受益人是被保险人本人。 被保险人本人 如果本人已经死亡，则由其法定继承人申请理赔金。 申请理赔金。 如果本人已经死亡， 权利人要提供身份证复印件证明（护照、军官证等） 权利人要提供身份证复印件证明（护照、军官证等） 身份证复印件证明 健康之路
业务代表
住院要超 过15天时 天时 提前2天 提前 天
客户、 客户、 医生 签名
《延期住 院申请书》 院申请书》
健康之路
我的客户出险了…… 我的客户出险了…… 为了保障客户的利益…… 为了保障客户的利益……
理赔申请书、委托 理赔申请书、 授权书 客 户 出 院 业务代表 收 集 理 赔 资 料 10天内 天内 协 助 申 请 理 赔
健康险理赔单证 世纪××公司（费用型） 世纪××公司（费用型） ××公司
医院出具的入出院证明 申请人的身份证明 医院出具的医疗诊断证明书、住院费用 结算明细表、住院费用原始收据（药费 原始收据应附处方） 保险人要求提供的与确认保险事故的性 质、原因等有关的其他证明和材料
健康之路
健康险理赔的程序
健康险理赔单证 世纪××公司（费用型） 世纪××公司（费用型） ××公司
健康之路
商业医疗保险理赔的程序
保险责任
世纪××公司（津贴型） 世纪××公司（津贴型） ××公司
本保险的保障分为五档，投保时所选档次一经 确定，在该保单年度内不得变更。 本保险的保险责任分为基本部分和可选部分。 基本部分包括一般住院日额保险金和重大疾病住 院日额保险金两项责任，可选部分包括器官移植 保险金和手术医疗保险金两项责任。
我的客户出险了…… 我的客户出险了……
如何证明被保险人发生保险事故？ 如何证明被保险人发生保险事故？ 保险事故
出入院证明（出院小节、住院卡） 出入院证明（出院小节、住院卡） 住院费用收据（津贴型要复印件、费用型要原件） 住院费用收据（津贴型要复印件、费用型要原件） 与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和材料 与确认保险事故的性质、 （如交通事故证明、医院门诊病历） 如交通事故证明、医院门诊病历） 客户从医院方面得到的所有其他资料（尽量提供） 客户从医院方面得到的所有其他资料（尽量提供）
另外须提供 诊断证明、手术证明 诊断证明、
案例5：肺炎（费用型） 费用型）
另外须提供 住院费用收据原件
健康之路
客户为什么买保险？ 客户为什么买保险？ 遭受风险的时候获得补偿 保险公司为什么会合理赔付？ 保险公司为什么会合理赔付？ 信誉与品牌——百年基业 信誉与品牌——百年基业
健康之路
商业医疗保险
健康之路
保障客户利益 保护好你自己
报案
方式：上门、电话（传真）、营销员传达 上门、电话（传真）、 ）、营销员传达
报案时应多询问、多了解、多记录、不承诺。 报案时应多询问、多了解、多记录、不承诺。
内容
保险单号码（借助MSS系统） 保险单号码（借助MSS系统） 、被保险人及投保人 MSS系统 的姓名、出现的时间、地点就诊医院、出险的类别、 的姓名、出现的时间、地点就诊医院、出险的类别、 事故的原因、联系方式等。 事故的原因、联系方式等。 医疗保险事故通知书：姓名、联系电话、 医疗保险事故通知书：姓名、联系电话、 入院日 期、出险原因、估计住院天数、主管医师签 名和电 出险原因、估计住院天数、 以及被保险人签名和日期等。 健康之路 话，以及被保险人签名和日期等。
健康之路
我的客户出险了…… 我的客户出险了……
案例1：肺炎住院（津贴型） 津贴型）
理赔申请 被保险人身份证复印件 保险单、最近一次保费收据 保险单、 出入院证明（出院小节、住院卡、疾病诊断证明） 出入院证明（出院小节、住院卡、疾病诊断证明） 住院费用收据（复印件） 住院费用收据（复印件） 与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和材料（ 与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和材料（如交通事故 证明、医院门诊病历） 证明、医院门诊病历） 客户从医院方面得到的所有其他资料（尽量提供） 客户从医院方面得到的所有其他资料（尽量提供）
注意： 注意：
若被保险人发生的属于保险责任范 围内的医疗费用已通过其他途径获 得了部分补偿，被保险人需提供已 注明给付比例和金额的医疗费用原 始凭证或其复印件，并在改原始凭 证或其复印件上加盖计付费用单位 的财务印章。
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商业医疗保险理赔的程序
保险责任
保险合同约定的保险事故发生后， 保险合同约定的保险事故发生后， 保险人应当承担给付保险金的责任。 保险人应当承担给付保险金的责任
我的客户出险了…… 我的客户出险了……
被保险人在保险合同有效期间内发生保险事故” 在保险合同有效期间内发生保险事故 “被保险人在保险合同有效期间内发生保险事故”
如何证明保险合同有效期间内？ 如何证明保险合同有效期间内 保险合同有效期间
保险单（如遗失可补办，10元工本费） 元工本费） 保险单（如遗失可补办，10元工本费 最近一期交费收据（可补办） 最近一期交费收据（可补办） 健康之路
健康之路 被保险人做诊断证明。
健康险理赔的程序
健康险理赔单证世纪××公司（津贴型） 世纪××公司（津贴型） ××公司
被保险人提供的书面材料必须为原始 材料，复印件必须有相关证明。 申请材料和证明不得涂改、伪造。一 经发现。本公司拒绝承担任何保险责 任。如已经支付保险金，将通过法律 手段如数追回。情节严重者，将移交 司法机关处理。
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健康险理赔的程序
健康险理赔单证世纪××公司（津贴型） 世纪××公司（津贴型） ××公司
在医疗保险金给付申请书中应详细填写医疗事 故的时间、地点及详细诊疗经过。 在申请医疗保险金给付时，如果被保险人在两 家以上医院就诊，必须同时出每家医院的诊断 证明书。 申请人提供住院诊断证明书时，如果投保人、 被保险人本人或者其监护人为医生时，不得为
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健康险理赔的程序
健康险理赔单证世纪××公司（津贴型） 世纪××公司（津贴型） ××公司
如被保险人提供的证明材料不齐全，导致保险 责任无法确定，本公司有权要求提供进一步的 证明材料。 客户申请理赔时，如能提供医疗费用清单，则 更有利于提高理赔实效，结案后理赔人员将 归还客户。
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客户出险后——客户的代理人 客户出险后——客户的代理人
（委托授权书） 委托授权书） 被保险人授权
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我的客户出险了…… 我的客户出险了…… 为了保障客户的利益…… 为了保障客户的利益……
系统、 查MSS系统、条款 系统 客 户 报 案 报 案 登 记 2天以内 天以内 探 望 客 户
医疗保 险事故 通知书