55 1100
高F负Faa荷vvoo剂uur量rss更hhig好ighhloloaaddiningg FFaa标vvoo准uur负rssl荷oloww剂lol量oaad更dinin好gg
高剂量、尽早用的现实意义 ：的合适时机？
时光匆匆，脚步匆匆
CCuuisissseetteettaal l
NA/10 NA/10 5/126 5/126 1/60 1/60 NA/52 NA/52 NNAA//4400 22//6688
66//114466
TToottaall((9955%%CCI)I)
550022
TTootatal leevveenntsts::1144(H(Higighhloloaaddiningg),),3355(S(Statannddaardrdloloaaddiningg))
*
事
件
发
生
率
*
随访时间 （天）
*. ...
在采用不同治疗策略的患者中 氯吡格雷治疗的年终点事件*发生率均明显降低
累积风险 ()
药物治疗
: ()
血运重建
: ()
累积风险 ()
* 主要终点事件:死亡卒中
: ()
随访时间 (天)
: ()
随访时间 (天)
. ; ().
双重抗血小板治疗并不增加中、重度出血风险
安慰剂阿司匹林 氯吡格雷阿司匹林
中 、 重 度 出 血 危 险 度 天
随机分组后时间(天)
, . . ()
年 指南 对氯吡格雷的推荐进一步加强和明确
: ()
对 病人 , 推荐 作为急性期和长期治疗至少 个月。超过这一水平的治疗则取决于病人的风 险状况和医生的个人判断 ( )
开始使用时间？ 负荷剂量？
n/N
Peto OR Peto OR 95% CI 95% CI
MMuulllelerreettaal l AARRMMYYDDAA--22 CCLLEEAARRPPLLAATTEELLEETTSS GGuurrbbeelleettaall ISISAARR--CCHHOOICICEE AALLBBIOIONN
％
事 件 发 生 率
％
随机分组后时间 （小时） .
用多大负荷剂量？ 分析结果显示 高负荷剂量的临床效果更好
评价终点：个月内的心血管死亡
SSttuuddyy研究项目
H高Higi负gnhh/N荷loloa剂add量iningg
n/N
SSttaan标ndnda/准aNrrd负dlol荷oaad剂dinin量gg
GG..BBioionnddiiZZooccccaaiieettaal.l.22000077
NA/10 NA/10 15/129 15/129 3/60 3/60 NA/138 NA/138 NNAA//2200 11//3355
1166//114466
553388
00.1.1 00.2.2 00.5.5 11 22
双重抗血小板治疗，理由？
的安全性和有效性已经过百年证明 已为超过亿人服用 已成为治疗动脉血栓病()的金标准
约的病人不能耐受（美国例病人） 约的病人有抵抗 对急性期患者，单用作用较弱
不耐受患者 需要可替代的抗血小板药 急性期患者 需要可增强的抗血小板药
的双重抗血小板治疗 为什么要用氯吡格雷？试验依据！
10.8 <
8
7.1
5.7 6
4
2
0 Hospital Mortality
1-Year-Mortality
.
多个血管床出现动脉粥样硬化血栓形成病变 的患者事件发生率较高
30
25
仅有CAD
CAD +CVD
20
CAD+PAD
CAD+CVD+PAD
15
26.3 23.1 19.9
13
10
9.2
7.4
5.5
()
所有病人立即给以 负荷剂量，随后每天给以 , 除非有过高的出血风险
应维持个月 ( – ) .
持续用药的时间？
特殊情况的建议：如 外科手术、停药、与 他汀类合用、血小板 抑制率的监测等等
什么时间用？ 氯吡格雷减少严重缺血事件的作用
在小时内就显现
* 随机分组后小时内的死亡卒中严重缺血事件发生率
非介入治疗
’
’
非介入治疗
溶栓治疗 ’
保守治疗 ’
– –
:
()
Байду номын сангаас()
()
. , . ; ()
死亡、心梗和卒中
氯吡格雷显著降低保守治疗 患者的死亡心梗卒中发生率
研究： 例病人, 不鼓励 早期侵入性治疗 安慰剂 () 氯吡格雷 ()
,<
随访时间 （月）
;:
：氯吡格雷显著降低患者的 死亡心梗卒中发生率
累 积
非段抬高性抗栓治疗
——从循证到实践
心内科张抒扬
继年 和 分别发表关于 的治疗指南以 来，的抗栓有多项进展
年月《 》发表“ ”
年月《》刊登 “
”
从循证到实践
随机临床试验 指南
临床实践
临床调研 注册研究
发病率在增加
院内死亡率 年死亡率
Mortality [%]
STEMI NSTEMI
12
10
9.3 <
5
1.6 2.4 3.2 3.9
1.4 1.7 1.5 1.8
4.4 3.5 0.9 1.2
3.6
0 心血管死亡
非致命性心梗
非致命性脑卒中
死亡/心梗/脑卒中 死亡/心梗/脑卒中/住院*
更新的发生率按年龄和风险因素调整 *、稳定心绞痛、其它动脉缺血性事件，包括外周动脉疾病恶化
. ()–
年和指南 危险评估成为治疗推荐中初始而关键的一环：
1. 控制危险因素 2. 抗血小板 3. 受体阻滞剂
4. 他汀类
阿司匹林显著降低 患者的死亡或心梗发生率
个随机研究的分析： 死亡心梗相对降低 ％
, . –. , . –.
, . –. .– .
不同地区常用剂量差异较大
≤
–
≥
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
.,
,
.
()
双重抗血小板治疗是治疗的基石
新指南特别强调两联抗血小板治疗，为什么？
一级预防
急性期处理
二级预防
Libby P. Circ 2001;104:365,
1. 改善生活方式 2. 控制危险因素 3. 抗血小板 4. 他汀类
1. 介入 溶栓治疗 2. 加强抗血小板 3. 肝素 4. 受体阻滞剂
, . ; –.
.
不同研究间接比较： 高剂量不能带来更多获益
* () – – – <
*.
<.
’. ;.
.
年 指南对阿司匹林的建议
• 如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林， • 起始负荷剂量 (非肠溶) ， • 长期维持剂量为–
年 指南对阿司匹林的建议
• 患者应尽早服用阿司匹林天， • 如无禁忌，应长期服用