2014年第三季度多重耐药菌监测情况分析与对策
院感科检验科药学部
2014年7-9月份共监测多重耐药感染或定植患者80例次，涉及22个科室。

检出多重耐药菌96 株（含重复送检），占全院送检有临床意义的细菌总数阳性比例的16.45%，同比上升2.22个百分点；其中院内感染多重耐药菌17株，占多耐菌株的17.71%。

一、多重耐药菌分离通报
2014年7月至9月共计分离多重耐药菌71株。

主要分布在ICU、泌尿外科、呼吸内科及神经外科等。

二、前五位的多重耐药菌株标本分布
表一：2014年第三季度前五位多耐菌株标本统计
细菌名称
标本名称
痰液尿液分泌物血液引流液脓液其他
金黄色葡萄球菌 3 1 15 2 1
三、多重耐药菌中发生院内感染科室分布
表二：2014年第三季度多耐院内感染菌种及感染部位科室统计
图二、2014年第二季度与第三季度常见多耐菌院内感染检出变化
四、多重耐药菌病例用药合理性情况
本季度共审核使用抗菌药物的多耐病例70份，其中用药合理病例66份，用药合理率为94.29%。

病程中对多重耐药菌及抗菌药物使用情况有分析记录的病例57份，记录合格率81.43%。

用药方面存在的问题有：（1）前期用药与药敏结果不一致，未做具体分析，也未更改用药，（2）将主要供全身应用的品
种（万古霉素）作局部用药。

记录方面存在的问题有：未记录培养结果和用药情况、更改用药未记录分析、对多重耐药菌的性质未做具体分析（考虑为致病菌、定植菌或污染菌）。

表三：第三季度抗菌药物使用不合理原因和或记录存在问题
五、多重耐药菌患者临床科室管理存在问题：
1、第三季度多耐患者临床管理经督查仍存在许多问题，涉及科室有脑外、心胸、肝胆、骨二、泌外、肾内、东呼吸、西呼吸、东心血管、消化、内分泌、血液肿瘤、东神内、重症医学科、耳鼻喉、皮肤、微生物等18个科室。

主要存在问题：
（1）不能及时开立隔离医嘱；不能及时上报多耐报告卡；
（2）抗菌药物使用、多耐培养结果无分析记录；
（3）多重耐药患者解除隔离未进行讨论；
（4）多耐患者隔离措施落实不到位（无隔离标识等）；
（5）MDRO定植或感染患者，转科、转院、出院时，未在转科交接单或出院小
结中向接受方及/或患者家属说明培养菌结果（多重耐药菌）和实施接触隔离；（6）多耐患者护理记录不完善；
（7）部分多耐菌株微生物室存在漏标现象。

2、各科存在问题见下表：
表四：2014年第三季多耐患者管理各科室督查情况
科室
存在问题
脑外1、未及时开立隔离医嘱。

2、多耐患者护理记录不完善。

心胸1、培养出多重耐药菌未见培养结果分析及是否采取隔离措施记录。

2、3614018708患者解除隔离未见解除隔离讨论记录。

3、3614024439患者培养出多耐，护理无相关多耐措施落实记录；出院前未解除隔离，出院记录（出院医嘱）中无培养结果（多重耐药）及实施接触隔离告知。

肝胆1、3614023037患者解除隔离，未见解除隔离讨论记录。

骨二1、多耐报告卡上报不及时。

2、部分抗菌药使用未见分析记录。

3、部分多耐培养结果未见分析及是否采取隔离措施记录。

4、3614019687患者出院前未解除隔离，出院记录（出院医嘱）中无培养结果（多重耐药）及实施接触隔离告知。

5、3614024039患者未见病程记录。

（无抗菌药物使用、送检标本、培养多耐结果等分析记录）
泌外1、3614019127患者使用头孢西丁未见使用分析记录；培养出多耐后未及时落实相关措施（床旁、病历、一览表均未见隔离标识）。

2、3614023806患者出院前未解除隔离，出院记录中未见培养结果（多重耐药）及实施接触隔离告知。

3、3614024412患者解除隔离，未见解除隔离讨论记录。

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肾内1、3614015967患者出院前未解除隔离，出院记录中无培养结果（多重耐药）及实施接触隔离告知；出院时护理无多耐相关措施落实记录。

呼吸西1、3614019890患者出院前未解除隔离，出院记录中无培养结果（多重耐药）及实施接触隔离告知；重新办理入院，因携带多重耐药菌感染，未开立隔离医嘱，未落实隔离措施；阿莫西林使用无分析记录。

2、3614022714患者培养出多耐无培养结果及分析记录；；28/9转泌外，转出记录未见培养结果（多重耐药）及实施接触隔离告知；29/9由泌外转回呼吸科未开立隔离医嘱及落实多耐隔离措施；解除隔离时，未见解除隔离讨论记录。

东呼吸多耐患者出院前未解除隔离，病程记录不完善（多耐结果及实施接触隔离无告知）。

东心血管1、3614023330患者培养出多重耐药菌未见多耐记录及是否采取隔离措施记录；解除隔离时未见解除隔离讨论记录。

2、3614023382患者，由ICU转入东心血管后未及时开立隔离医嘱；病程未见是否采取多耐隔离措施记录。

消化3614017155患者检出多重耐药菌未及时开立隔离医嘱。

内分泌3614023503患者出院前未解除隔离，出院记录中未见培养结果（多重耐药）及实施接触隔离告知；出院时护理无多耐相关措施落实记录。

东神内3614023109患者护理无多耐落实措施记录。

血液3614022128患者培养出多重耐药菌未见培养结果分析及是否采取隔离措施记录。

ICU 3614022176患者培养出多重耐药，病程未见是否采取隔离措施记录；部分抗菌药物（如万古霉素）使用分析不明确。

皮肤1、3614016287、3614017879患者培养出多耐，未开立隔离医嘱，未落实多耐隔离措施。

2、3614017508、3614017969患者培养出多耐菌，未及时开立隔离医嘱（18/7培养出多耐，20/7开立医嘱）。

3、多耐患者出院前未解除隔离，出院记录中未见培养结果（多重耐药）及实施接触隔离告知；
4、部分抗菌药物使用无分析记录。

5、多耐报告卡不及时。

耳鼻喉1、3614023775患者培养出多耐，未见是否采取并落实各项隔离措施记录；出院前未解除隔离，出院记录中未见培养结果（多重耐药）及实施接触隔离告知；护理无多耐措施落实记录。

微生
物室
部分患者培养出多重耐药菌株后无标注或漏标。

六、原因分析:
1.科室对多耐患者的管理重视不够；未及时督查或督查不到位。

2.医护人员对需隔离的常见多重耐药菌株不知晓。

3.对多耐的防控措施不熟悉。

4.不熟悉多耐患者防控流程。

5.医师对细菌耐药知识不了解导致的用药不合理。

6.微生物室培养出多耐未及时与科室沟通。

七、整改建议与对策：
1.根据2011年卫生部颁布实施的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南
（试行）》中要求，对多重耐药患者应及时开立隔离医嘱，并落实各项防控措施，防止交叉感染。

对危险人群主动筛查，感染者及时送检，正确采集标本。

临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。

2.临床科室应加强对《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的
培训及学习，科室质控小组加强本部门多耐患者防控措施的指导与督查，发现问题及时整改。

加强医护人员的考核，各项隔离措施落到实处，避免交叉感染及院感暴发发生。

解除隔离需进行讨论，生效后方可解除隔离，并做好记录。

及时上报多耐报告卡。

3.各科室组织《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，合理使用抗菌药物，与
药学部、微生物室进行有效沟通，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生；使用抗菌药物及时做好分析记录。

4.完善多耐患者的病程记录及护理记录；培养结果做好分析记录。

5.微生物室加强对新到岗人员的培训与指导；及时报告细菌药敏试验结果，作
为临床医师正确选用抗菌药物的依据。

对采集的标本及时接种培养，严格无菌操作。

分析培养结果是否有临床意义，指导临床医生正确采集标本。

提高耐药菌株诊断水平，发现多重耐药菌株时应及时通知相关科室，并做好标注，以便及时采取预防控制措施，防止交叉感染和医院感染暴发。

2014.10.15。