胸闷、胸痛 气急、气短 呼吸困难、 头晕、头痛
睡眠障碍 过度担心 悲观厌世
4
我国心血管科患者焦虑抑郁患病率

2005年北京心血管内科门诊患者调查显示，
焦虑发生率为42.5% 抑郁发生率为7.1%

2004年Wang等发现住院冠心病患者
抑郁症状达46.6% 重症抑郁为13.4% 焦虑症状达54% 共病达38%
抗心律失常药，如奎尼丁应减少剂量； 降糖药、华法林、洋地黄等合用应慎重；
23
氟哌噻吨/美利曲辛的特点
特点：使用方便，安全有效，起效快（3-5天）
适用于轻中度焦虑抑郁 ；神经衰弱；心因性抑郁焦虑
使用剂量：成人：每天2片，早晨及中午各一片；老年病 人：早晨服1片即可。
注意事项：心肌梗死急性期，循环衰竭，心脏传导阻滞。
39
心血管科医生能做到的事情

对无法解释的心血管病患者症状的筛查
– 过硬的专业知识 – 使用情绪筛查量表或专业问诊

治疗精神心理应激导致的胸闷不适症状
– 轻度
• • • • • 缓解压力 健康教育 改善睡眠 帮助提高社会支持 药物对症治疗


中度：转诊双心医生 重度：转诊精神科医生
40
41
31
就诊率高
• • • • 至少就诊2次以上 平均就诊次数7-8次，最高达20次 找过不同的医生1-10人 至少住院1次以上，最高达3次/年，住院时间达3个 月 • 反复检查：心电图、心肌酶、超声心动图、脑CT、 脑核磁、冠脉CT、冠脉造影、核素心肌显像等检 查至少一次，多达3次 • 确诊时间平均2.8年（1-10年不等）
26
下列情况需将患者转诊至精神科就诊
• 筛查量表评分提示为重度焦虑、抑郁的患者； • 明确除外心脏病，经过心理认知治疗，不接受精神障碍诊 断和治疗的患者； • 需要出具疾病学诊断证明者； • 抗抑郁药物治疗无效或疗效不佳者； • 严重的自杀企图或既往有自杀未遂病史者； • 有幻觉、妄想等精神病性症状。


13
精神障碍筛查问卷

自评量表：
患者健康问卷9项（PHQ9）和广泛焦虑问卷（GAD7） 综合医院焦虑抑郁量表（HADS) 躯体化症状自评量表
• 医务人员使用
意识模糊评定法(CAM):用于谵妄患者 汉密尔顿焦虑抑郁评价量表
14
15
16
简单筛查问题

睡眠如何？是否因此白天精力减退 情绪好吗？有没有心情烦乱或兴趣下降
定期随访，提高治疗依从性 调动家庭支持系统，提高家属的信心、耐心和技巧

行为治疗 ： 运动疗法：运动处方，有效降低焦虑抑郁 放松训练：腹式呼吸，肌肉放松训练、冥想、生物反馈治疗
21
常用的药物治疗方法
——改善心血管病患者症状和生活质量，治愈部分患者
有临床证据，证明安全有效 选择性5-HT再摄取抑制剂 (SSRIs) ： 氟西汀、 帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西肽普兰 复合制剂：氟哌噻吨/美利曲辛片
5
心内科门诊患者精神障碍患病率
刘梅颜，胡大一.中华内科杂志，2008，47（4）
6
精神应激是心血管疾病重要危险因素之一
---血脂异常
---吸烟 ---糖尿病 ---高血压
---腹型肥胖
---缺乏运动 ---饮食缺少蔬菜水果 ---精神应激
坚持少量饮酒（保护因素）
7
Interheart Study


目前心内科使用的安全性不确定
5-HT和去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制剂；去甲肾上 腺素和特异性5-HT受体拮抗剂;多巴胺和去甲肾上腺素 再摄取抑制剂 中药价值
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SSRIs类抗抑郁剂的特点
氟西汀/帕罗西汀/舍曲林/氟伏沙明/西肽普兰 特点:使用方便，安全有效，起效慢（2周） 使用剂量：从半片开始饭后服用，一般剂量1片/日 不良反应：头痛、胃肠道反应、性功能障碍 注意事项：
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常用的非药物治疗方法 ——支持性心理帮助

一般患病反应或对疾病误解的处理：健康教育（小组或1对1） 良好的医患沟通能力：关注患者感受 听清楚：
了解患者的症状和治疗过程、对疾病的认识、有无负性生活事件、患 者的担心和困惑，心脏症状外的其他躯体表现
说明白：
明确的信息：患者的症状是什么，不是什么 争取患者配合：治疗效果欠佳的原因，换个治疗思路 选择乐观表达方式：根据患者的担心解释病情，不说最坏预期

• 每月发作3次以上称为惊恐障碍 • 每月发作3次以下称为惊恐发作
36
病因病理
• 遗传易感性 • 多种神经递质及受体功能异常有关 – 多巴胺能系统活性下降 – 去甲肾上腺素能系统活性增加 – 5-HT能系统活性下降 – 苯二氮卓类受体数量减少 – 下丘脑功能异常 • 可继发于精神因素和应激事件，有时无明确诱因
11
生理-心理-社会问诊模式=双心医 学模式
开始交谈
生 物 学 病 史
询问病史 体格检查 确认、解释和计划 结束交谈
社 会 心 理 因 素
饮食 睡眠 负性生 活事件 对疾病 的看法
更全面获取病史资料 的途径
12
有如下情况患者考虑有精神障碍

因躯体化症状反复就诊：胸痛、胸闷、呼吸困难、心悸、头晕。客观 检查正常，精神压力大 心血管疾病治疗后客观证据显示恢复良好，但临床症状频繁发作 存在抑郁症状：情绪低落，对事情失去兴趣，无原因乏力，睡眠困难， 早醒，有自杀念头 存在焦虑症状：紧张不安，失眠烦躁，易疲劳，注意力不集中，对外 界刺激不相称的过分担忧
37
应对策略
• 掌握惊恐障碍的诊断和鉴别诊断（冠心病，高血压，颈性 眩晕） • 综合治疗 – 药物治疗：抗焦虑药物 – 联合心理治疗 • 个体化治疗：病程长短，年龄，诱发因素 • 维持药物治疗： – 急性期治疗：足量、足疗程，一般持续12周 – 维持期治疗：一般1年左右，根据患者的临床特点考虑 逐渐减药，减药
关注心血管病患者心理，提高 诊断和治疗水平
—心脏科就诊患者心理处方专家共识解读
丁荣晶 北京大学人民医院
1
共识制定过程
• 专业学术机构组织实施 • 2012年开始筹备，历时1年 • 专家团队倾力写作
– 丁荣晶、耿庆山、郭兰、刘遂心、毛家亮、胜利、杨菊贤
• 反复讨论修改
2
共识目录
• 我国心血管病患者精神心理问题现状 • 如何识别精神心理问题 • 心血管病合并精神心理问题患者的临床处理
– – – – – 支持性心理帮助 药物治疗 放松训练与生物反馈技术 特殊疾病的处理：谵妄、惊恐发作 分工、转诊以及与精神科合作
• 心内科医生门诊处理心理问题患者时应注意的问题及可以 采用的流程 • 双心培训模式
3
心血管疾病与抑郁焦虑存在共有症状
心血管疾病相关症状
焦虑/抑郁障碍相关症状
晕厥 血压高 心动过速
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心血管病患者相关精神障碍治疗注意事项

首先详细了解病史，细致体格检查，必要的实验室，避免 误诊。 精神障碍是心血管病的危险因素，不是主要治疗目 标。 给予抑郁状态、焦虑状态的诊断，便于对患者及时进行治 疗。如患者需要疾病学的诊断，建议转诊精神科。


可给予心脏神经症、植物神经功能失调或其他患者可以接 受的解释，而重在保证临床处理能够进行。
自主神经症状
消化系统： 恶心或腹部不适、排尿/便次数增多 类神经系统（过度换气）： 头晕、感到站立不稳或昏倒； 震颤或发抖； 手脚麻木或针刺感 继发回避行为 害怕再次发作，不敢单独出门，不愿到人多的 场合 预期性焦虑

35
惊恐发作的诊断
突然发作，症状迅速达到高峰（≤10分钟），持 续5～20分钟，很少超过1小时 强烈的恐惧、濒死体验，伴有自主神经功能紊乱 和过度换气 发作可自然缓解，发作间期精神活动正常 量表评估不确切
25
药物使用注意事项
• 全面考虑患者的症状谱特点
– （如是否伴有失眠）、年龄、躯体疾病状况、有无合并症、药物 的耐受性等，尽量做到个体化用药；
• 剂量逐步递增，采用最低有效量。 • 与患者有效的沟通治疗的方法、药物的性质、作用、可能 的不良反应及对策，增加患者治疗的依从性。 • 如足量治疗6-8周无效，应重新评估病情（咨询精神科） ，考虑换用作用机制不同的药物。 • 治疗持续时间一般在3个月以上，具体疗程目前缺乏研究 证据，需根据具体病情决定后续康复措施和药物治疗角色
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惊恐发作的临床表现

日常活动中无诱因突然出现
精神症状：强烈的恐惧 没有明显外在威胁 反应过度 濒死感 感到大难临头
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自主神经症状
心血管系统： 心悸、心慌 胸痛或胸闷 呼吸系统： 呼吸困难 窒息感 皮肤： 出汗 忽冷忽热，皮肤潮红或苍白发冷

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个体化治疗，考虑药物的相互作用

28
特殊疾病治疗
• 谵妄状态
• 惊恐发作
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惊恐发作（Panic Disorder）
• 是临床心血管科和急诊科最常见的导致患者反复 就诊的心理障碍 • 多表现为急性心脏病发作症状 • 伴强烈的恐惧、濒死感 • 做各种检查和治疗，往往得到阴性的结果
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高误诊疾病
• 误诊率达100% • 占就诊人数的5%左右 • 误诊疾病包括： – 冠心病 – 脑血管病 – 急性高血压 – 美尼尔氏病 – 颈性眩晕 –等
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改善临床思维模式，提高治疗效果
• • • • 详细询问病史(生物学病史+生活事件） 做相关心血管病检查 进行躯体化症状自评量表、或PHQ9/GAD7或HAD量表评估 已确诊心血管病的患者，首先调整心血管病药物治疗，控 制心绞痛、心衰。 • 如果精神症状存在已较长时间（1个月以上）或症状明显造 成生活紊乱，在心理支持和征得患者认同情况下，及时给 予抗抑郁焦虑药物治疗 • 单纯躯体症状伴精神障碍，轻中度时对症药物治疗，重度 转诊 • 治疗过程中可以量表评分，根据量表分值变化观察药物治 疗是否有效，是否需加药或换药